病机十九条对眼科辨证的启示

张 励

在眼科临诊中病机分析是辨证的基础，对证而言，证侯是证的外侯，是特定证所表现的具有内在联系的症状和体征，而病机则是证的内涵，是疾病变化中邪正斗争、阴阳失调、升降失常表现出来的病理反映。把握好病机就能正确识病、辨证、立法、用药。相关病机的著作较多，而《素问·至真要大论》病机十九条是其中较为经典的，涵盖了病机学说的主体内容和分析病机指导临床的全过程，是学习病机学的基础。

1 病机十九条的基本内容

病机是指机体疾病发生发展的机理。病机的理论，在《黄帝内经》中已奠定了基础，病机之名，首见于《素问·至真要大论》的“审察病机，无失气宜”和“谨守病机，各司其属”。中医关于病机的阐述很多，但比较突出并能示人以规矩者，首推《素问·至真要大论》中的病机十九条。

病机十九条是以“五运六气”的“六气”与五脏相应的理论，将临床常见的诸多症状，分别归属于心、肺、脾、肝、肾之疾患，风、寒、湿、热、火之疾患，病变部位是在“上”或“下”等。其中有五条谈脏的病机；有九条谈火热病机；有三条分别谈风湿寒病机；有两条分别谈上下病机。病机十九条，奠定了脏腑病机与六气病机的理论基础〔1-2〕。

2 病机十九条的基本精神

2.1 探求病因

“审症求因”：即找出病证的根本原因，抓住疾病的本质。除了解发病过程中可能作为致病因素的客观条件外，主要是以临床表现为依据，通过分析病证的症状、体征来推求病因，为治疗用药提供依据。病因包括外感与内伤，一种病因能够引发几种不同症状，不同病因也能引发相同症状，说明治疗疾病不能采用见症治症的简单方法。金元时期的刘河间曾应用运气理论对本文进行过深入研究，按照内伤与外感的属性归属为五运主病与六气主病，发现在六气主病的内容中，独缺燥气，于是补充了“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”一节。取类比象法是中医学的传统方法，风、寒、暑、湿、燥、火皆是取自然现象比拟人体的病理征象。风胜则动，热胜则肿，燥胜则干，寒胜则浮，湿胜则濡泻（《素问·阴阳应象大论》），此条是对五气致病特点的简要概括〔3〕。五气致病各有特点，能够把握这些要点，对于分析病因、指导辨证具有重要意义〔4〕。

风：诸暴强直，皆属于风；

寒：诸病水液，澄彻清冷，皆属于寒；

湿：诸痉项强，皆属于湿；

热：诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热；诸转反戾，水液浑浊，皆属于热；诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热；诸胀腹大，皆属于热；

燥：诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥（《素问玄机原病式》）。

2.2 辨病性

“盛者责之，虚者责之”。辨病性即为临床证侯定性、分析疾病寒热虚实性质。在临床上根据病因的属性判断病性。如同为“水液”疾病，若小便清澈则与寒性水液澄彻清冷相合，故属于寒；而小便混浊、色赤，则与热性炎上、腐物混浊相符，故属于热〔5-6〕。所谓“盛者”、“虚者”，是指病证邪气的盛实有余或正气虚弱不足的表现；“责之”，则是根据病证上述不同的表现，更深入地追究其病因病机。因为在临床上，按照“有者求之，无者求之”的要求，对病证的病因病机的了解，有时还只是初步的概念，并未触及到对其本质的认识，所以还须结合“盛者责之，虚者责之”的要求作出进一步的探究，即进一步确定其证候性质〔7〕。

2.3 判断病位

首先要辨识各种临床症状的脏腑所属。病机十九条中谈五脏病机的有：诸风掉眩，皆属于肝；诸寒收引，皆属于肾；诸气膹郁，皆属于肺；诸湿肿满，皆属于脾；诸热瞀瘈，皆属于火；诸痛痒疮，皆属于心；诸厥固泄；皆属于下（下焦肝肾）；诸痿喘呕，皆属于上（上焦肺胃）。

依据运气学说，五运之气木火土金水，五气运行，互有更胜，有盛有衰，皆与脏腑气血盛衰相关。提出“必先五脏”，即在分析各种发病机转中，要在错综复杂，变化万端的各种临床表现当中，根据其发生、发展、变化过程，在确认某脏之气偏胜发病的情况下，根据五脏相关的理论推断其他脏腑的状态，看某脏气有余，其所传。所侮之脏腑病变多属虚证，而脏气不及，其来乘来侮之脏腑病多为实证。确定其究竟属于哪一个脏腑，以及哪一种病理改变在其中起主导作用。五脏相关，一脏有病，必然涉及到其它脏器。“气有余，则制己所胜而侮所不胜，其不及，则己所不胜侮而乘之，己所胜轻而侮之”。治本脏无效，可借助治疗它脏达到治疗本脏目的〔8〕。

3 眼病的病机及其临床意义

病因是指导致人体发生疾病的原因。人眼位居头部前方，外与周围环境直接接触，内与脏腑、经络、气血密切相关，其结构精细而又脆弱，故很容易遭受体内外各种致病因素的侵害而发病。致病因素往往是在人体内在机能失去平衡的条件下才会引起发病，即《内经》所谓：“邪之所凑，其气必虚”。由于眼病的任何证候都是致病因素作用于机体而产生的病理反映，而且不同病因所致眼病的临床表现又各具特点，因此，把导致眼病发生的各种因素按不同性质加以分类，对临床辨证求因，审因论治，才具有实用意义。

人体是一个有机整体，眼是机体不可分割的一个部分。眼与五脏六腑之间的关系各具特点，如心与小肠相表里，心主血脉，又主神明，目得血而能视，且内外两眦属心。肝和胆相表里，肝主藏血，又主疏泄，为风木之脏，肝开窍于目，且黑睛属肝，足厥阴肝经连目系。脾和胃脾胃为后天之本，饮食有节，胃纳脾输，则目得其养，且胞睑属脾。肺和大肠肺主气，具有宣发和肃降的功能，且白睛属肺。肾和膀胱肾为藏精之所，且瞳神属肾。眼之所以能视万物，与肾精不断上承有着密切关系。人体组织结构与生理功能的完成以脏腑为其核心。疾病不出外感、内伤两大类，在疾病发生之后，无论何种病因，也不论邪气从何处侵入，都必然要影响到脏腑。外邪致病，邪气由表入里，波及脏腑；内伤发病，则邪气直损脏腑。此外，临床辨证、处方用药、将养调摄，也无不以脏腑生理功能和病理变化为基础。

《内经》中说：“正气存内，邪不可干。”一般而言，人体正气亏虚时，致病因素就可引起机体阴阳失去平衡，脏腑经络、气血津液功能紊乱，从而导致眼部发病，并影响其发展和变化。眼部直接受邪或遭受外伤者，局部病变可以导致经络气血运行失常，并进一步影响脏腑功能，而脏腑功能紊乱，又能反过来影响眼病的发展。由于眼病的致病因素多种多样，而患者的体质又各不相同，因而病机也很复杂。

六气是眼科常见的一类致病因素。《银海指南·六气总论》曰：“天有五行，以御五位，以生寒暑燥湿风火，是为六气。当其位则正，过则淫。人有犯其邪者，皆能为目患。风则流泪赤肿，寒则血凝紫胀，暑则红赤昏花，湿则沿烂成癣，燥则紧涩眵结，火则红肿壅痛”。指出六淫都能引起眼病。人体当正气虚弱，腠理不密时，容易感受六淫之邪。其致病途径多由肌表、口鼻人侵，或直接侵犯眼部，而且具有明显的季节性，故常称之为“外感六淫”。

指光线从聚光镜经载玻片折射后所成光线底面的孔径数值，又称数值孔径。同样条件下，放大倍数越大，镜口率越低，光线越暗。

内生五邪是机体内部脏腑功能失调后造成的化风、化燥、化湿、化热、化寒的结果。对眼病而言，根据轮脏标本关系，脏有所病，轮有所现，形成了眼病的发生条件，导致眼病的发生和复发。

风气内生：其病在肝，情志不舒、肝气郁结化火，风自内生，引起眩晕、昏厥、震颤、抽搐、口眼歪斜，眼底脉络挛急，视力骤降。

火热内扰：病在心、肝、肺、肾，心火炽盛，肝火亢盛，五心烦热，口舌生疮，失眠梦扰，暴盲、眼底出血。

湿邪内蕴：病在肺、脾、肾，肺失宣发，脾运不健，肾阳蒸化乏力，体内水谷津液运化受阻，食欲不振，腹泻腹胀，下肢浮肿，视网膜水肿，黄斑水肿，视物变形。

寒从内生：病在脾肾，肾阳不振，脾肾阳虚，水湿不化，吐泻腹痛，在眼引起视物模糊，视物变形，眼底水肿。

津伤化燥：病在肺、肝、胃、肾，津液阴血亏耗，口干咽燥，大便结，小便少，在眼引起干涩昏花，眼底色素紊乱，色素堆积。

在临床上，眼病的发生、发展、变化，虽可由单一的脏腑功能失调引起，但以脏病及腑、脏病及脏或者若干个脏与腑同时发病比较多见，如肝胆火炽、脾胃湿热、肝肾阴虚、脾肾阳虚、心脾两虚、肝火犯肺等引起的眼病。又如白膜侵睛、疳积上目则是病变在肺肝、脾肝之间传变而引起的〔9〕。

综上所述，《素问·至真要大论》对病机十九条的阐述，虽然限定在风、寒、暑、湿、燥、火之六气病机，但具有执简驭繁作用，对病机学说的深入发展影响深远。可依照病机十九条的精神，根据症状确定病位、明确病性；谨守病机，确定证侯，以指导内外障眼病的辨证方法。在治疗眼病过程中，不能采用见症治症的简单方法，应对于病因病机进行了解分析，“审察病机，无失气宜”，做到“谨守病机，各司其属”，才能达到“疏其气血，令其条达，而致和平”的治疗目的。

[1]傅景华.中医四部经典[M].北京：中医古籍出版社，1996：100.

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[3]方药中.谈病机十九条的基本精神及其在辨证论治中的具体运用（续完）[J].中医杂志，1978，（12）：236.

[4]张存悌，宋翠力.方药中教授论病机十九条及其运用规律[J].中医药学刊，2001，12（4）：287-288.

[5]夏小军.从“病机十九条”谈中医辨证的基本方法[J].中医研究，2006，19（3）：157-158.

[6]卢红蓉，李海玉，孙谊.《内经》中病机内涵析义[J].世界科学技术-中医药现代化，2009，11（1）：26-28.

[7]吴弥漫.取象比类辨证审机——简论《内经》六气病机的实质内涵[J].江西中医学院学报，2007，19（1）：10-12.

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