白内障超声乳化术后前房深度及眼压的变化研究

王立威 赵黎明

白内障手术对闭角型青光眼的前房结构可能会产生影响，为了解伴有急性闭角型青光眼、慢性闭角型青光眼及有闭角型青光眼高危因素的白内障患者，在施行白内障超声乳化手术后前房深度、眼压及前房角的变化情况，我们对伴有上述特征并施行白内障超声乳化联合人工晶状体植入术的一组患者进行了对照观察，以期为此类患者的临床治疗提供一定的临床参考。现将观察结果报告如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

回顾性病例研究。我院2010年6月至2011年5月，伴有急性闭角型青光眼（首次发作）的白内障患者18例（20只眼）（1组）、伴有慢性闭角型青光眼的白内障患者15例（18只眼）（2组），有闭角型青光眼高危因素的白内障患者42例（67只眼）（3组）。1组中，男 7 例（8 只眼），女 11 例（12 只眼），年龄 55～78岁，房角检查为窄Ⅲ～窄Ⅳ，周边虹膜膨隆，晶状体混浊，矫正视力＜0.1者5只眼，0.1～0.3者6只眼，0.3～0.4 者 9 只眼，中央前房深度平均（1.15±0.36）mm，眼压：45～72 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。 2 组中，男 6 例（8 只眼），女 9 例（10 只眼），年龄 50～74岁，房角检查为窄Ⅱ～窄Ⅳ，晶状体混浊，矫正视力＜0.1者 4只眼，0.1～0.3者 11只眼，0.3～0.4者 3只眼，中央前房深度平均（1.26±0.43） mm，眼压：32～57 mmHg。 3组中，男 19例（29只眼），女 23例（38只眼），年龄52～85岁，房角检查为窄Ⅰ～窄Ⅲ，晶状体混浊，矫正视力为＜0.1者15只眼，0.1～0.3者34只眼，0.3～0.4者 18只眼，中央前房深度平均（1.46±0.28） mm，眼压在正常范围（10～21 mmHg）。 既往有内眼手术或屈光手术史者以及术中发生后囊膜破裂等并发症的患者未纳入本项研究。所有患者术后随访3个月。

所有患者入院后常规行全身检查，检查裸眼/矫正视力、角膜、前房深度、瞳孔、晶状体、眼底、眼压（TOPCONCT 80），并进行视野、房角镜、中央前房深度（A超）、眼部B超、角膜曲率（日本尼德克ARK 700）、角膜内皮检查。1组、2组所有病人予局部用噻吗洛尔、布林佐胺滴眼液，口服醋甲唑胺或静脉滴注20%甘露醇，前房穿刺、虹膜YAG激光周切等治疗，尽量使眼压控制平稳，接近正常范围，术前平均眼压（22.1±2.6）mmHg。

手术由同一术者完成。盐酸奥布卡因表面麻醉，角膜10点处做长约3 mm的透明角膜切口，2点处角膜缘内0.5 mm处做辅助切口。前房内注入黏弹剂，行直径约5 mm的连续环形撕囊，水分离、水分层，采用美国爱尔康公司的U－Ⅱ超声乳化仪行囊袋内超声乳化术，超声能量3.1%～15.6%，超声时间0.4～12.5 s，吸除晶状体皮质，囊袋内植入折叠型人工晶状体。

患者于术后1周、1个月、3个月复诊，行术眼的裸眼/矫正视力、角膜、中央前房深度、瞳孔、晶状体、眼底、眼压、视野及A超等检查。

1.2 统计学方法

采用SPSS 16.0统计学软件进行统计分析。视力分布、房角分布比较采用x2检验，眼压、前房深度结果以均值±标准差（±s）表示，组内手术前后比较采用配对t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 视力

术前各组患者视力从数指到0.4不等，术后视力均较术前有明显提高（P＜0.05）。1组中，术后3个月最佳矫正视力＜0.1者1只眼，眼底检查发现视盘苍白，0.1～0.3者 2只眼，0.3～0.4者 7只眼，≥0.5者10只眼。2组中，最佳矫正视力＜0.1者2只眼，眼底检查发现视盘苍白，0.1～0.3者4只眼，0.3～0.4者5只眼，≥0.5者7只眼。3组中，最佳矫正视力＜0.1者2只眼，眼底检查发现1例视盘苍白，1例黄斑部病变，0.1～0.3者 5只眼，0.3～0.4者 13只眼，≥0.5者47 只眼（表1）。

表1 各组白内障患者手术前后最佳矫正视力分布情况（眼数/只）

2.2 眼压

术后随访3个月，1组20只眼平均眼压（11.5±3.1）mmHg；2组 18只眼中，13只眼平均眼压（15.4±2.3）mmHg，另外5只眼加用1～2种降眼压眼药后控制至正常范围，与术前眼压比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 前房角形态与中央前房深度

采用前房角镜检查前房角形态。1组中，术前：房角窄Ⅲ～窄Ⅳ者20只眼；术后：房角完全开放6只眼，房角窄Ⅰ者11只眼，房角窄Ⅱ者3只眼。2组中，术前：房角窄Ⅲ～窄Ⅳ者5只眼，术后房角完全开放2只眼，房角窄Ⅰ者6只眼，房角窄Ⅱ者10只眼。3组患者术后房角完全开放。各组手术前后房角分级差异均有统计学意义（P＜0.05）（表2）。中央前房深度：1 组术前（1.15±0.36）mm，术后（2.06±0.27）mm；2 组术前（1.26±0.43）mm，术后（2.14±0.36）mm；3 组术前（1.46±0.28）mm，术后（2.42±0.28）mm。 各组术后前房深度均较术前增加，前后差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 各组白内障患者手术前后房角分级分布情况（眼数/只）

2.4 并发症

1组、2组大部分患者及3组的一些患者术后早期出现角膜上皮水肿、后弹力层皱褶，4只眼出现一过性高眼压，一段时间后恢复。

3 讨论

瞳孔阻滞，周边虹膜异常肥厚堆积和睫状体前移位是急性原发性闭角型青光眼的发病因素。慢性原发性闭角型青光眼是由周边虹膜逐步与小梁网发生粘连所致，其发病机制与急性闭角型青光眼有共同之处，其中房角粘连及房角狭窄都可能进一步促使慢性原发性闭角型青光眼的发生。自从1945年Guyton发现晶状体脱位可能有助于闭角型青光眼的眼压控制，陆续有报道白内障摘除术如囊内摘除、囊外摘除以及近年来的超声乳化手术治疗原发性闭角型青光眼。人眼的晶状体厚度为4～6 mm，而人工晶状体厚度仅为1～2 mm，对患有白内障的闭角型青光眼患者行超声乳化白内障吸除联合人工晶状体植入术后，虹膜后退并游离于人工晶状体前，虹膜与人工晶状体零接触，解除了瞳孔阻滞，房角变宽，从而阻止了闭角型青光眼的发生〔1〕。Roberts等认为早期采取超声乳化白内障摘除人工晶状体植入术，可以防止虹膜粘连，并可消除晶状体因素导致的前房角狭窄〔2〕。其次，超声乳化白内障手术中使用黏弹剂，对房角粘连能够起到一定的钝性分离作用，灌注的压力作用也可能使部分粘连的房角重新开放〔3〕。另外，超声波可使房角小梁网的糖氨多糖溶解，小梁网孔增大，诱导小梁细胞分裂和增强小梁细胞的吞噬功能，使小梁网的通透性增大，房水排出能力增强〔4〕。本文结果显示：术后3组患者视力均有不同程度提高，中央前房深度均有所增加，伴有急性闭角型青光眼的白内障患者术后眼压明显降低，狭窄甚至关闭的前房角术后增宽，部分患者可完全开放。伴有慢性闭角型青光眼的白内障患者术后13只眼眼压降至正常范围，5只眼因青光眼病史较长，房角功能较差，术后仍需1～2种降眼压药物点眼才能控制在正常范围。有闭角型青光眼高危因素的白内障患者术后中央前房明显加深，房角开放。因此，对房角功能尚可的首次发作的急性闭角型青光眼及部分慢性闭角型青光眼患者行白内障超声乳化、人工晶状体植入术能够有效地提高视力、加深前房、降低眼压。对有闭角型青光眼高危因素的白内障患者行白内障超声乳化、人工晶体植入术能够有效地避免其青光眼急性发作。为避免术后反应重，术前应尽可能将眼压控制在正常范围附近。

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