从《温病条辨》看吴鞠通变通应用伤寒经方

高恩宇，马伯艳，刘春红，刘德柱，张福利

(黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040)

《温病条辨》为清代医家吴鞠通所著，该书系统论述了四时温病的辨证论治，并在叶天士“卫气营血”辨证理论的基础上又创造性地提出了“三焦”辨证理论体系，从而形成了以“卫气营血”和“三焦”为核心的温病辨证论治体系。这一体系的建立标志着温病学已经走向成熟，自此形成了一门新的独立学科［1］。

“三焦”辨证理论的完善是温病学辨证论治体系的重要突破，而其精妙之处不只此一，细心品读，当收获甚丰。

吴氏在诊病中常用到伤寒经方，但又不拘泥于仲景之方。吴氏以伤寒之方为基础，结合温热性疾病的症候特征，改伤寒经方为其所用，机法圆活，融会贯通。正所谓“以仲景为依归，变化因心，不拘常格，往往神明于法之外，而究不离乎法之中，非有得于仲景之深者不能”(《温病条辨》序三)，现将吴鞠通变通应用伤寒经方规律总结如下。

1 承气法的应用

此法为吴鞠通根据《伤寒论》记载的承气类方剂，针对阳明腑实证基础之上出现的各类症候，经加减化裁创立的五承气汤方。

《温病条辨》卷二中焦篇第十七条:阳明温病，下之不通，其证有五:应下失下，正虚不能运药，不运药者死，新加黄龙汤主之。喘促不宁，痰涎壅滞，右寸实大，肺气不降者，宣白承气汤主之。左尺牢坚，小便赤痛，时烦渴甚，导赤承气汤主之。邪闭心包，神昏舌短，内窍不通，饮不解渴者，牛黄承气汤主之。津液不足，无水舟停者，间服增液，再不下者，增液承气汤主之［2］。此为吴鞠通创立的五承气汤方，其中，新加黄龙汤为吴鞠通根据陶节庵《伤寒六书》加减变化而成，其余四承气汤为根据仲景方化裁而成。其宣白承气汤为肺经痰热壅阻，肠腑热结不通之肺肠并病证而设;导赤承气汤为热结肠腑，小肠热盛者而设;牛黄承气汤为热入心包兼阳明腑实证而设;增液承气汤为阳明腑实，热结液亏者而设。以上四承气汤方其共同病证皆为阳明腑实，而兼夹症候各有所异，故吴鞠通取伤寒方大黄攻下，针对兼夹症候各有所施，将伤寒承气法变通应用，可谓师古而不泥古。除以上四承气汤外，吴鞠通亦将《伤寒论》中的桃核承气汤去辛温之桂枝、甘缓之甘草，加牡丹皮、芍药、当归而成桃仁承气汤。二方同为蓄血证而设，桃核承气汤为太阳之表寒不解，入里化热，与血结于下焦，而桃仁承气汤证为外感温热病邪，热毒内陷而成热与血结证。一病起于寒，一病起于温，故后方减温热药，加凉血散血之品。

2 消痞法的应用

此法为吴鞠通以《伤寒论》治疗痞证所用泻心汤为基础方，根据湿热成痞特征，加减变化而成泻心汤类方。

《温病条辨》卷二中焦篇第三十九条:阳明暑温，脉滑数，不食，不饥，不便，浊痰凝聚，心下痞者，半夏泻心汤去人参、干姜、大枣、甘草，加枳实、杏仁主之。第六十四条:阳明湿温，呕而不渴者，小半夏加茯苓汤主之;呕甚而痞者，半夏泻心汤去人参、干姜、大枣、甘草，加枳实、生姜主之。卷三下焦篇第七十五条:噤口痢，左脉细数，右手脉弦，干呕腹痛，里急后重，积下不爽，加减泻心汤主之。此为吴鞠通创立的三泻心汤类方。其根据《伤寒论》所用的泻心汤方变化而成。《伤寒论》所用泻心汤为误下后损伤脾胃之气，邪热内陷，致寒热错杂于中，气机升降失职，故用泻心汤和中降逆消痞。而《温病条辨》之泻心汤类方为湿热互结阻中焦气分而成痞证，两者都因气机不通而成痞证，但病因各异，故吴鞠通以泻心汤为基础方，去人参、大枣、甘草等守中之品，根据湿热中阻的症候特征加减化裁，同中有异，又同中求异，亦奏良效。

3 和解法的应用

此法系吴鞠通以《伤寒论》少阳证小柴胡汤为基础方，经化裁而成加减小柴胡汤。

《温病条辨》卷二中焦篇第九六条:疟邪热气，内陷变痢，久延时日，脾胃气衰，面浮腹膨，里急肛坠，中虚伏邪，加减小柴胡汤主之。吴鞠通言“疟邪在经者多，较之痢邪在脏腑者浅，痢则深于疟矣。”内陷变痢，由浅入深，故“提而使之出也”。吴氏基于仲景的少阳证以和解法，用小柴胡汤方中柴胡与黄芩两药和其表解其里，使在表之邪从外而去，在里之邪从内而清，又减半夏、甘草、生姜、大枣，加谷芽、山楂去胃腑之滞，宣补胃阳，又恐疟邪热气入营入血，故加牡丹皮、当归、白芍内护营血，防生他变。此疟邪为温热性邪气，吴鞠通在仲景方基础上，加凉血散血之品截断温热疟邪入营入血之势。

4 清热滋阴法的应用

吴鞠通依《伤寒论》黄连阿胶汤创制了加减黄连阿胶汤与连梅汤，其组方以黄连阿胶汤为基础，参照病证主次化裁而成。

《温病条辨》卷二中焦篇第九七条:春温内陷，下痢，最易厥脱，加减黄连阿胶汤主之。此方去仲景方中交通心肾之鸡子黄，加入生地与炙甘草。春温内陷，热必伤阴，故以救阴为主。方中以黄芩从黄连清热坚阴，以生地黄、白芍从阿胶育阴，炙甘草调和诸药。

《温病条辨》卷三下焦篇第三十六条:暑邪深入少阴消渴者，连梅汤主之;入厥阴麻痹者，连梅汤主之;心热，烦躁神迷甚者，先与紫雪丹，再与连梅汤。本方由《伤寒论》黄连阿胶汤去黄芩、芍药、鸡子黄加乌梅、生地黄、麦门冬而成。其病证较黄连阿胶汤之阴虚火旺，心肾不交，更偏于阴液耗伤，故加大滋阴药的比例，乌梅与生地黄、麦门冬相合酸甘化阴，以复阴液。

5 治痢法的应用

此法为吴鞠通根据白头翁汤创制的加味白头翁汤。《温病条辨》卷二中焦篇第九九条:内虚下陷，热利下重，腹痛，脉左小右大，加味白头翁汤主之。此方为吴鞠通在白头翁汤基础上加入白芍二钱与黄芩三钱而成。吴鞠通论此条文时阐述此证为内虚湿热下陷而成，“脉右大者，邪从上中而来;左小者，下焦受邪”，而仲景列白头翁汤为治热注下焦之证。吴鞠通根据三焦辨证理论，点明了邪从中上焦而发，故加入黄芩以清中上焦之热;白芍去除恶血，生新血，且能调血中之气，为治疗血分之药。从此条文可以看出，吴鞠通对三焦辨证论治的深熟及知致病之由，以经方为依据，灵活运用。

6 复脉法的应用

此法为吴鞠通以仲景炙甘草汤为基础方，经加减而成加减复脉汤。《温病条辨》卷三下焦篇第一条:“风温、温热、温疫、温毒、冬温，邪在阳明久羁，或已下，或未下，身热面赤，口干舌燥，甚则齿黑唇裂，脉沉实者，仍可下之;脉虚大，手足心热甚于手足背者，加减复脉汤主之。”此为温病后期真阴亏损之证。其脉虚大为真阴损伤，脉道不充，故去仲景方中参、姜、桂、枣之补阳药，加白芍复阴之品。虽同为复脉，但吴鞠通所创加减复脉汤为真阴亏损证而设，复脉为复其津液，而仲景之复脉汤为寒邪伤阳后阳虚鼓动无力而现脉结代，心动悸，故以参、桂、姜、枣补阳以复脉中之阳，故虽同为复脉，但一复脉中之阴一复脉中之阳，阴阳不同用方有异，乃“用古法而不拘用古方，医者之化裁也。”吴鞠通依加减复脉汤，针对阴伤太甚，阴阳有脱离之象者，去麻仁，加生龙骨四钱、生牡蛎八钱而成救逆汤方;针对服救阴之药滑润而成大便溏者，以加减复脉汤去麻仁，加牡蛎一两而成一甲复脉汤;如津液干涸而见手指但觉蠕动者，于加减复脉汤中加生牡蛎五钱，生鳖甲八钱而成二甲复脉汤;如下焦真阴将尽，水不济火，心之体欲失而成心中憺憺大动者，故以二甲复脉汤内纳生龟板一两镇肾气、补任脉、通阴维而止心痛。

综上所述，吴鞠通变通应用伤寒方之理在寒温有别，温热之邪与湿热之邪为致病因素，故法当清温热除湿热补阴津，方药配伍以仲景方为基础，去温热甘缓药，加清热除湿育阴凉血之品，将伤寒方加以改进而为其所用。此外，从《温病条辨》可以看到正是吴鞠通对《伤寒杂病论》的透彻研究及对仲景思想的深刻理解，才能将仲景之方娴熟地变化应用，其遵古而不泥古，继承又有创新，实为后世医家之楷模。

［1］ 杨进．温病学［M］．北京:人民卫生出版社，2003:6．

［2］ 吴鞠通．温病条辨［M］．北京:中国医药科技出版社，2011:62．