皮肤软组织扩张法全耳再造二期手术的术后观察和护理

刘露

全耳再造是针对耳部轮廓先天不足，或缺少外耳等情况进行的手术修整。“二期”耳郭再造，即在术中取自体肋软骨，按健侧耳形态雕刻软骨支架进行，再利用耳部扩张的皮肤薄而增大面积的特点，提供了良好的再造耳皮瓣作为耳郭皮肤完成耳郭再造。使再造耳具有耳甲腔明显，立体感强，形态逼真的耳郭外形。生理上，3岁幼儿的耳郭已达成人的85%，10岁以后耳郭宽度几乎不再生长，5～10岁间的儿童耳郭的长度仅比成年人小数毫米，在此期间进行耳郭再造，成年时双耳不会明显不对称［1］。身体先天性缺陷不仅给患者造成一定的生理功能障碍，也给患者造成精神痛苦，因此，手术应越早越好，至少应在学龄前。术后如何对这些患者的病情变化经行严密观察，并采取针对性的护理措施，使患者安全度过二期手术恢复期，取得良好的预后效果，是值得关注和探讨的问题。郑州大学第五附属医院自2008年4月～2010年12月共收治此类患者57例，现将护理经过报告如下。

1 临床资料

本组57例患者中男性38例，女性19例，年龄5～21岁，平均15年龄，右侧40例，左侧16例，双侧者1例，均为先天性小耳畸形，并有不同程度的残耳组织存在。

2 病情观察

2.1 全麻未醒，按全麻术后常规护理。严密观察体温、脉搏、呼吸、血压及意识情况，每15～30 min巡视患者一次，并认真做好护理记录。全麻清醒后与患者沟通手术情况，告知其手术已成功完成，使其放心，安心配合治疗与护理。

2.2 密切观察耳部伤口敷料有无异味以及渗出物情况。判断是否有活动性出血，评估出血性质、量、以及颜色，不可轻易打开敷料，以免影响再造耳的塑性。

2.3 密观察患者是否有呼吸困难、发绀、烦躁不安等情况，判断有无气胸的发生。弹力腹带持续加压包扎胸部肋骨供区，避免血肿的发生。

3 护理措施

3.1 一般护理 加强基础护理，并为患者提供舒适安全的环境，增加舒适感。术后嘱患者忌食辛辣刺激性食物，应进食营养丰富，高蛋白以及富含维生素及粗纤维的食物。为减少面部肌肉过度运动而牵扯手术部位，应尽量减少大声说话，给予半流质饮食。鼓励患者身体状况允许时，可早期下床活动，促进康复和适应。一切治疗活动都要注意动作轻柔，避免影响患者休息。

3.2 负压引流的护理 麻醉清醒后取键侧半卧位，以利引流。术后耳支架低位处放置引流，以≤5 kPa的低负压持续吸引7～10 d，必须保持负压引流通畅，术后妥善固定引流管，防止扭曲，受压及脱出［2］。一般手术当晚引流液以血性为主，以后逐渐减少，至仅为渗液。

3.3 疼痛的护理 术后患者感觉疼痛较剧烈，尤其是胸部疼痛比较明显。首先确认伤口包扎松紧是否合适，压迫要确切。其次指导患者加强营养，注意保暖，避免感冒，教会患者学会全身放松的方法，下床活动或者咳嗽时，协助按压伤口处，可减轻疼痛感。

3.4 伤口的护理 遵医嘱给予常规应用抗生素，预防伤口感染。术后负压引流管7 d左右后拔除，第7～9天分次拆除胸部缝线，第10天去除头部敷料，视情况间断拆除再造耳及耳后术区缝线，拆后仍需包扎，包扎时注意耳后沟处用纱布填塞。术后2周可去除全部敷料，拆完术区缝线。所有操作均无菌技术操作。

3.5 健康教育 再造耳感觉不敏感，教育患者加强自我保护意识，防止冻伤，烫伤，撞伤。保持局部清洁，要经常清洁耳郭内比较深的地方。教会患者正确放置和佩戴耳罩的方法。再造耳和健侧耳对比还是比较硬，抗压等能力不是特别好，不能像健侧一样折叠过来，告知患者可以使用软一点的枕头，建议患者坚持健侧卧位，半年内避免过度压迫再造耳。待恢复好了以后方可正常生活。

3.6 心理护理 此类患者中绝大多数患者为青少年，为掩盖缺陷常蓄长发或戴帽子，多数患者流露出不同程度的自卑、压抑、内向、孤僻等不健康的心理状态。随着年龄增长，患者对耳郭畸形的意识日益增强，使得自我否定意识也日益增强。患者的父母面对患者有较强的自责心理，所以在生活中对患者过分溺爱，患者比较专横顽皮。护理人员应详细了解患者的心理状态，入院后在与其心理交流和亲切交谈中，对患者所暴露的各种心态及行为应视为一种人之常情，患者期望得到医护人员的同情与理解。因此，护理人员在工作中要特别注意自己的语言和形象，避免伤害患者的自尊心，努力与他们建立起一种和谐、信任、友情的护患关系，将有关疾病知识和手术信息尽肯能全面的提供给患者及其家属，耐心解答其有关病情，治疗方法，预后，医疗费用等各种疑问，鼓励家属参与治疗、护理过程，使患者能积极主动地配合治疗。

4 全耳再造常见并发症的预防

4.1 感染 移植的软骨感染是最严重的并发症。由于潜行分离皮下层时，损伤血管未及时发现并予以处理，或腔内血性渗出未能得到充分引流而致。如出血不及时排除，易引起感染。一旦发生，几乎没有治愈的可能，最终结果是手术失败，移植的软骨液化，排出。预防方法是术中积极止血，术后放置负压引流，在耳郭上打油纱钉时注意不留死腔。如发生血肿，应及时配合医生处理，以免造成严重后果。

4.2 软骨支架裸露 一般是由于皮肤张力过大，使包裹其前面的皮瓣血供欠佳出现坏死或者后面的皮片部分坏死所致，常见于耳轮缘处。处理方法是如米粒状裸露软骨面积小可以换药，待其自愈;如软骨外露面积较大，需根据坏死程度，做表皮植皮修复术。

4.3 气胸 在切取肋软骨操作中，偶有气胸发生。多因术中操作不够谨慎，肋软骨表面骨膜分离不充分，软骨取下时，撕破胸腔。一旦发生，应立即给氧，密切观察患者呼吸情况，配合医生做紧急处理，处理方法是缝合胸膜，当患者呼吸情况仍不能缓解时，判断是否有交通性气胸，此时需配合医生给予患者胸腔闭式引流。

4.4 瘢痕 确保皮瓣一期愈合，术后抗瘢痕治疗，为三期修复手术做准备。预防措施，术后避免强阳光直接照射，局部保持清洁，配合医生使用抗瘢痕药物，或激光抗瘢痕治疗，避免局部使用类固醇激素。

4.5 再造耳色沉和毛发 再造耳一般随术后时间的延长而轮廓更为清晰，耳甲壁软骨液能预防由于皮片收缩引起的耳颅沟变浅。血运良好，无并发症的再造耳的自体肋软骨的吸收率轻微，一般不会影响其外观［3］。但会出现再造耳色素沉着和耳轮缘生长头发，影响患侧美观。目前建议患者在术后6个月之后，待术区恢复稳定，可经行彩光或激光脱毛疗程治疗。目前在本院接受该治疗的患者，均对治疗后效果感到非常满意。

5 护理体会

随着时代的发展，人们对自身美的要求也越来越高，耳郭再造是整形外科常见而又难度较大的手术，该手术不仅仅是为了改善患者外观上的需要，更是减除患者心理发育障碍的需要。这就要求医务人员向患者详细讲解手术的有关知识，做好周全的术后护理，严密观察患者的各种症状与体征，积极采取有效的护理预防措施，避免术后各种并发症的发生，使手术取得令人满意的效果。

［1］王炜.整形外科学.杭州:浙江科学技术出版社，2007:1067-1068.

［2］梁英，刘晓燕.美容整形外科护理.北京:化学工业出版社，2007:178.

［3］刘文阁.实用美容整形外科手术学.北京:学苑出版社，2005:410.