呼吸机相关性肺炎65例临床分析

刘晓刚 冯娟

呼吸机相关性肺炎是机械通气患者常见并发症，是患者通过气管切开、气管插管行机械通气2 d后出现的医源性获得性肺炎［1］。气管插管导致患者呼吸道黏液纤毛运动被破坏，抑制咳嗽反射，从而导致痰液滞留，作为细菌滋生媒介，最终导致患者发生呼吸机相关性肺炎的风险升高，病情较为严重，病死率较高。作者对郑州大学附属郑州中心医院收治的65例机械通气后并发呼吸机相关性肺炎患者临床资料进行回顾性分析，具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院自2011年5月～2013年5月65例机械通气后并发呼吸机相关性肺炎患者，男35例，女30例，年龄18～78岁，平均年龄(36.2±4.1)岁。机械通气时间为2～85 d，平均(12.5±3.6)d，其中经鼻气管插管8例，经口气管插管46例，气管切开11例。原发病:神经系统疾病6例，呼吸系统疾病15例，消化系统疾病5例，心血管疾病4例，多发性及手术后12例，中毒12例，其他11例。

1.2 纳入标准 参考《中华医学会呼吸病学会应用获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)》中的呼吸机相关性肺炎诊断标准:均在使用呼吸机2 d以后发病;相较使用呼吸机通气前，X线片显示胸部浸润阴影或者显示出现新的炎症病灶;肺部内出现湿性啰音或者实变体征:发热，体温在37.5℃以上，呼吸道出现脓性分泌物，血白细胞出现降低或升高，伴随或不伴随核左移，患者发病后可在支气管分泌物内分离出新的病原体。

1.3 方法 采用纤维支气管镜或无菌吸痰管经人工气道取出支气管分泌物，并记录培养结果。患者使用2 d呼吸机后，行床边胸片检查，与通气前，患者血气分析、血常规等情况进行监测，分析机械通气前后呼吸道体征与临床症状，并对人工气道选择不同时机及不同机械通气时间患者呼吸机相关性肺炎情况进行观察。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件处理，计量资料采用t检验，组间对比采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 本次研究显示，发生呼吸机相关性肺炎中机械通气时间在2～5 d患者16例，机械通气时间在5 d以上患者49例，数据比较差异有统计学意义，P＜0.05。气管插管发生呼吸机相关性肺炎患者18例，气管切开患者47例，数据比较差异有统计学意义，P＜0.05。

2.2 65例呼吸机相关性肺炎患者中检出病原菌68株，主要以革兰阴性菌为主，其中G-杆菌51株(75%):肺炎克雷伯菌11(16.2%)、大肠埃希菌阴沟肠杆菌14株(20.6%)、鲍曼不动杆菌5株(7.4%)、铜绿假单胞菌9株(13.2%)、嗜麦芽黄单胞菌5株(7.4%)，其他7株(10.2%)。G+菌8株(11.8%):粪肠球菌2株(2.9%)、金黄色葡萄球菌5株(7.4%)、表皮葡萄球菌1株(1.5%)。真菌6株，占8.8%。患者死亡15例，病死率为23.1%。呼吸机相关性肺炎主要致病菌为G-杆菌、G+菌及真菌感染比例明显上升。

给予所有患者抗生素药物治疗，加强免疫治疗，给予患者营养支持、原发病等对症治疗，加强护理干预等，患者死亡15例，成功脱机50例，病死率为23.1%。

3 讨论

机械通气作为抢救危重患者生命的重要手段，近年来随着机械通气技术与设备的提高与更新，其使用范围更加广泛，对于挽救患者生命有着重要作用。然而在临床治疗中，机械通气仍然存在一定的并发症发生率，呼吸机相关性肺炎即为其中较为严重并发症之一，严重威胁患者生命，是导致患者医源性感染病死亡的重要原因。临床研究报告显示，国内呼吸机相关性肺炎发病率在40%左右，而其病死率则高达51.6%，严重威胁患者生命。临床认为，呼吸机通气时间与患者并发呼吸机相关性肺炎有着直接关系，随着患者通气时间的增长，其受到两种或者以上病原菌感染几率亦明显增加，患者病死率亦明显增加［2］。

呼吸机相关性肺炎发生与患者全身防御机制受损、机械通气时间过长、胃肠道细菌移位及不合理使用激素、抗生素有着直接关系［3］。气管切开与气管插管作为侵入性治疗，患者呼吸系统防御能力及完整性受到影响，细菌容易侵入呼吸道，而口咽部位植菌的吸入及胃肠道定植菌则会直接导致呼吸机相关性肺炎的发生。呼吸机湿化装置与管道回路等均有细菌存在，患者原发病加重时，导致呼吸机相关性肺炎的发生。因此医护人员在对患者进行通气治疗时需要掌握以下几点:①保护患者胃黏膜，促进患者胃液pH值的降低。②积极治疗患者原发病，加强营养支持，提高患者免疫力。③当患者病情好转，符合拔管条件时，尽快拔管，减少机械通气时间，避免感染。④治疗前对患者进行药敏试验并选用合适抗菌素，避免全身性真菌感染。⑤患者咳痰时，轻拍患者背部，帮助患者排痰，保证患者呼吸道清洁。⑥保证室内空气流通，定期更换呼吸机管道回路、雾化器等，避免较差感染的出现。

总之，呼吸机相关性肺炎发病率及病死率均较高，因此在采用通气治疗时，临床医护人员要合理采用抗生素，保证患者呼吸道清洁，避免真菌传播的发生，降低呼吸机相关性肺炎的发生，促进患者康复。

［1］单君.有效吸痰预防呼吸机相关性肺炎的研究进展.中华护理杂志，2011，46(1):98.

［2］王淑萍.机械通气患者呼吸机相关性肺炎临床分析与护理.中国微生态学杂志，2010，22(5):469.

［3］李华茵.呼吸机相关性肺炎内源性感染途径的分子流行病学研究.中华医院感染学杂志，2004，14(2):121.