临床路径在脑卒中患者的应用现状

时秀锋，戴冬梅，范树腾，郭 艳

随着我国公立医院改革进程的加快和临床路径试点医院的不断增加，关于临床路径在单病种中应用的研究越来越多，已经从外科领域的单纯病种跨入到各科室的多个病种。其中，关于临床路径在脑卒中患者应用的报道日益增多，且以正性报道为主，如减少住院天数和住院费用，促进患者肢体康复，提高患者满意度等。可是临床路径在国内处于起步阶段，研究还不成熟，其真实效果如何还未可知。故本文将综述国内外相关报道，探讨临床路径在脑卒中患者应用的有效性。

1 基本概念

临床路径（critical pathway，CP）［1，2］指医生、护士及其他专业人员，针对某个病种或手术，以循证医学为基础，以预期治疗效果和成本控制为目的，制定的有严格工作顺序和准确时间要求的程序化、标准化医疗检查和处置流程，并把全面质量管理和持续性质量提高作为监控手段整合到其中，以减少康复延迟和资源浪费，使患者获得最佳的医疗护理服务。其核心是将某种疾病（手术）关键性的检查、治疗、护理等活动标准化，确保患者在正确的时间，正确的地点，得到正确的诊疗服务。正确理解临床路径的定义是进行临床路径研究的前提，也是对临床路径实施进行评价的主要依据。临床路径有医疗、护理和患者3个版本［3］。

临床护理路径（clinical nursing pathway，CNP）［4］是针对特定的患者群体，以时间为纵轴，以入院指导、入院诊断、检查、用药、治疗、护理、饮食指导、健康教育、出院计划等理想护理手段为横轴而制定的标准流程，是一种融合了循证医学、整体护理、质量保证以及持续改进的标准化方法。它是临床路径在护理实践中的应用，是临床路径护理版本的细化和完善。

2 国外临床路径在脑卒中患者的应用现状

美国是应用临床路径最早的国家，截至2003年，美国就已有80%以上的医院在应用临床路径［5］。故其对临床路径的研究相对成熟，但就脑卒中而言，目前仍无一致性结论［6］。

2．1 研究角度 国外研究角度多样化。按疾病病程分主要有3类［6］：一是就急性脑卒中临床路径展开研究，二是就脑卒中康复期临床路径进行研究，三是研究脑卒中急性期和康复期临床路径的管理。按就医场所分有急诊病房脑卒中临床路径、卒中单元临床路径、康复病房临床路径和社区医院脑卒中临床路径等［7－10］。此外，还有些研究是从阐述临床路径的基本原理和程序设计的角度或者从服务整合的角度探讨［11，12］。

2．2 效果评价

2．2．1 住院天数和住院费用 这两个是评价临床路径效果时最常用的指标，但其研究结论却不统一。有研究［8，13］称临床路径能显著降低患者住院天数，有研究［14，15］称临床路径延长了患者的平均住院天数，也有研究［9］称路径组和对照组患者的住院天数无统计学意义。同样，对于住院费用，有研究［16，17］称路径组患者住院费用显著减少，也有研究［8，9，15］称路径组和对照组住院费用无统计学意义。由于研究设计和环境背景差异较大，对住院天数无统一规定，也没有费用明细，故各医疗单位间的住院天数和费用无可比性［6］。而且，这两个指标必须和其他指标（如患者死亡率）综合考虑才有意义。

2．2．2 死亡率 有研究［9］发现路径组患者死亡率显著降低，亦有研究称［14］路径组患者死亡率高于对照组。

2．2．3 出院率 有研究［9，14］显示路径组和对照组患者出院率无统计学意义。

2．2．4 肺炎发生率 至少有4个非随机对照试验显示临床路径的实施对脑卒中患者院内肺炎发生率无统计学意义［9，17，20，21］。

2．2．5 尿路感染发生率 至少有6个非随机对照试验显示临床路径的实施使患者尿路感染发生率显著降低［9，12，16，17，18，19］。

2．2．6 再入院率 有研究［18，20］发现路径组脑卒中患者再入院率显著降低。

2．2．7 患者满意度 有一随机对照试验［15］通过121例病例观察发现，路径组患者满意度反而明显低于对照组，另有研究［21］称两组间患者满意度无统计学意义。

2．3．8 生活质量 有研究［14，22］发现路径组患者生活质量与对照组相比反而降低。

2．2．9 依赖性 有研究［13，15］称路径组患者出院后依赖性增强。

2．2．10 出 院 后 制 度 化 率 （the institutionalization rates after hospital discharge） 有多个研究［9，13，14］发现出院后路径组患者参与公共医疗机构的人数反而更少。

2．2．11 医疗文书质量 有多个研究［12，18，22］发现实施临床路径后医疗文书水平显著提高，Furaker等［10］却发现路径组医疗文书增加了工作量，成为一种负担。

2．2．12 脑 CT 使 用率 有多个研 究［8，9，23，24］显示路 径组 接受脑CT扫描的人数比对照组显著增多。

3 国内临床路径在脑卒中患者的应用现状

我国对临床路径的研究是在借鉴国外先进经验的基础上发展的，其研究方法、研究角度和评价指标都与国外类似。综合分析国内关于脑卒中临床路径的主要研究，与国外相比具有以下特点：

3．1 国内对于脑卒中临床路径的研究多数是从护理角度进行

即主要研究临床护理路径在某个医院应用后的效果［27－32］，而国外主要以多个医疗机构为研究对象探讨临床路径的作用。分析其原因可能是，一方面，我国医疗体制与国外不同，不能照搬国外研究形式；另一方面，脑卒中病情复杂，合并症较多，同时各医院情况不同，处理差异较大。故先从护理的角度探讨临床路径在脑卒中患者中应用的可行性［31，32］。

3．2 国内研究主要是从正面角度积极提倡临床路径的应用阴性结果报道较少，负面影响报道更是少见。其原因可能是临床路径在我国发展处于起步阶段，现在又处于医疗体制改革的关键时期，需要临床路径的正面作用缓解“看病难、看病贵”的现状。

3．3 国内研究多集中在临床路径在单病种中的应用，以经验报道为主，缺乏高质量的系统评价［33］。

4 小 结

临床路径对脑卒中患者的影响是多方面的，并非像许多人认为的那样临床路径只有好处，已有研究显示其弊端，比如患者满意度下降、生活质量下降和独立性下降等。而且，目前研究以非随机对照试验为主，其结果可能受各种偏倚和混杂因素影响，不能真实全面的反应临床路径效果。广泛推广临床路径在脑卒中应用前，还需要更多随机对照试验和高质量、大样本的非随机对照试验进一步验证其效果［6］。由于现阶段还没有关于实施临床路径的成本与其所带来的效益之间比较的专项研究，因此无法全面估计临床路径带来的效益［12］。

我们对临床路径的效果评价应持批判性态度，不能只盯着经济利益，还应考虑其所带来的社会效益。下一步可以就临床路径对患者的满意度、生活质量、自理能力和参与社会化活动等进行深层研究［34］，也可就临床路径对医护人员工作效率、职业发展或工作满意度展开探讨。对此，质性研究或许能提供更多有用的信息。

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