急性一氧化碳中毒后迟发性脑病的治疗现状

胡玉英，陈 薇

急性一氧化碳（CO）中毒是急诊内科中甚为常见的疾病，急性CO中毒后可造成以中枢神经系统及心血管系统功能损害为主的多脏器损害，经过及时治疗，多数可以痊愈，但部分中毒患者意识恢复后，还会出现中毒后迟发性脑病。急性CO中毒后迟发性脑病是指急性一氧化碳中毒患者经治疗神志清醒后，经过数日到数周（2 d～60 d）的“假愈期”后，出现以痴呆、精神和锥体外系症状为主要表现的神经系统疾病［1］，其发病率国内报道为10%～30%［2］。目前，临床上有以下治疗方法，现综述如下。

1 高压氧（HBO）治疗

HBO是临床治疗急性CO中毒后迟发性脑病的主要方法。Stoller［3］认为高压氧疗法是唯一有效的治疗急性CO中毒的方法，并且可以将神经系统的迟发损害减低到最小。高压氧治疗不仅能提高血氧分压，增加氧的物理溶解度，提高氧的弥散能力，增加血液和组织的氧含量，从根本上改善脑组织细胞的缺血、缺氧状态，促进神经细胞恢复，还有减轻脑水肿，降低颅内压，促进侧支循环的建立及病变血管的恢复，改善脑代谢，恢复脑功能等作用［4］。有报道高压氧治疗可抑制炎性反应和凋亡，起到保护作用［5］。杨守兰等［6］用高压氧治疗迟发性脑病39例，轻型总有效率达100%，中型总有效率达100%，重型总有效率达75%。高压氧治疗可明显增加血氧含量和张力，迅速改善脑组织缺氧及血管壁细胞营养，促进血管内膜修复，减轻脑闭塞性血管炎、血栓或出血等，可改善脑组织代谢，激活衰竭的脑细胞，促进大脑功能早日恢复。但也有学者认为CO中毒后应尽可能少用HBO，仅常规使用鼻塞吸氧至患者苏醒，严重CO中毒患者使用HBO不应超过2 h，并应避免重复使用，而迟发性脑病患者最好不用HBO［2］。鉴于目前对高压氧治疗CO中毒后迟发性脑病的机制和疗效尚无统一认识，故在治疗本病过程中应密切观察患者病情变化，决定取舍。

2 紫外线照射血液并充氧疗法（UBIO）

UBIO又称光量子疗法，是抽取患者少量静脉血，在体外经紫外线照射及充氧后再回输入患者体内，可提高血氧饱和度及血浆氧分压，可看作内给氧治疗的延伸。光量子治疗通过利用光子氧透射液体，以5%葡萄糖为载体，将光量子能量即游离状态的氧携带到体内达到治疗目的，方法简便，安全实用［7］。

3 药物治疗

3.1 改善脑循环、营养神经细胞治疗 急性CO中毒迟发性脑病多见于中老年人，尤其合并有高血压、动脉粥样硬化的患者，血液黏度多较高，血管调节能力下降，且常有脑动脉硬化发生，容易形成微血栓导致脑微循环障碍。因此，使用低分子右旋糖酐、低克力得、复方丹参或丹参川芎嗪注射液等使已聚集的血小板和白细胞解聚，降低血液黏滞性，扩张血管，增加小动脉血流量，改善脑循环，防止血栓形成，对迟发脑病有积极的作用［8，9］。对于急性CO中毒早期，及时给予脑活素、胞二磷胆碱、烟酸、维生素C、维生素E等改善脑代谢药物，也有助于预防和治疗迟发性脑病［10］。

3.2 激素治疗 激素治疗能增加血管的致密性，减少渗出，减轻内皮细胞的水肿和血管内膜炎症，扩张痉挛收缩的血管，从而改善脑的血液循环，防止脑细胞变性坏死；其次能提高中枢神经系统的兴奋性，减轻对神经细胞的损伤［11］。此外，激素对急性CO中毒后迟发性脑病患者的脑白质广泛的脱髓鞘改变、脑组织毛细血管内皮细胞增生、脑神经递质代谢异常、细胞毒性损伤等几种异常改变均有很好的治疗作用［12］。

3.3 解除脑水肿和降低颅内压治疗 急性CO中毒后2 h～4 h即出现脑水肿，24 h～48 h达高峰，故脱水剂宜早期应用。但长时间使用脱水剂，可使血液浓缩，血黏度增高，加重脑循环障碍，不利于迟发性脑病的恢复。但迄今为止，临床上仍反复使用脱水药物治疗急性CO中毒，其目的在于缓解CO中毒所致的缺氧性脑水肿，但反复脱水势必使血液浓缩现象进一步加剧，血液黏度进一步增加，血流阻力进一步增大，血管内血栓形成的可能性也进一步加大，增加了迟发性脑病发病的可能性［13］。

3.4 钙通道阻滞剂的使用 尼莫地平为第二代双氢吡啶类钙通道拮抗剂，对缺血性脑损伤有良好的保护作用。杨俊卿等［14］观察了尼莫地平对CO中毒所致脑损伤的治疗作用，发现尼莫地平能显著降低CO中毒小鼠急性期死亡率和总死亡率，并能改善CO中毒所致的学习记忆能力的损伤，避免海马神经元延迟性死亡，阻遏单胺氧化酶（MAO-B）活性的异常升高，提示钙拮抗剂的投入是必要的。杨春田等［15］观察纳洛酮、依达拉奉联合尼莫地平治疗重度急性CO中毒的临床疗效，发现尼莫地平脂溶性强，易通过血脑屏障，能选择性作用于颅内血管，抑制Bcl-2和Bax等的表达发挥保护脑细胞的作用；还可扩张脑血管，改善脑部供血，神经元细胞坏死和凋亡，并通过调控能提高组织对缺血、缺氧的耐受力。

3.5 中药治疗 中药治疗急性CO中毒后迟发性脑病也有良好的疗效。中药“醒脑汤”直肠滴注操作简便，可随症加减，抢救患者迅速、方便、显效，直肠给药不受胃肠p H或酶的破坏而失去活性，也不经肝脏的首过作用破坏，直肠滴注药物缓慢均匀地进入直肠黏膜，使之吸收，为发挥中药抢救CO中毒迟发性脑病患者提供了一种新方法、新剂型［16］。活血养心汤［17］治疗急性一氧化碳中毒，通过抑制血小板聚集，扩张冠状动脉，降低耗氧量，降胆固醇及抗氧化，改善心、肝、肺、脑等脏器的缺血-再灌注损伤而减轻患者的病情，可起到良好治疗作用，能够起到预防迟发性脑病的发生。通过该方剂治疗，患者的住院天数降低，迟发性脑病发生率降低。地黄饮子加味，全方标本兼治，阴阳并补，补阴与补阳并重，上下同治，而以治本治下为主，使下元得以补养，浮阳得以摄纳，水火既济，痰化窍开，治疗一氧化碳中毒迟发性脑病疗效好［18］。根据急性一氧化碳中毒迟发脑病临床特征，结合中医辨病辨证方法，将菖蒲郁金汤加减用于急性一氧化碳中毒迟发性脑病，结合常规药物及高压氧综合治疗，也取得较好疗效［19］。

4 针灸康复治疗

急性CO中毒后迟发性脑病患者多有肌张力增高、行动迟缓及智能障碍，针对性的康复治疗，有利于疾病的恢复。应在对其进行高压氧、药物等治疗同时，采用传统的针刺疗法，针灸治疗可以明显提高大脑皮层的兴奋性，能使患者微循环血流加速，血流状态得到改善，组织灌注量增加，对患者的脑组织康复有直接促进作用［20］。同时坚持包括物理治疗、作业治疗、语言治疗、理疗等神经康复方法，有利于其早日康复［21］。

5 防治并发症

CO中毒急性期一般常见并发症有心肌梗死、脑梗死、心律失常、肺水肿、肺部感染、消化道出血，因其可能加重脑部缺氧，使发生迟发性脑病的概率增大［22］。严重的并发症有压疮、烧伤、发热、肺部感染和消化道出血，而肺部感染和消化道出血是死亡的主要原因［23］。故CO中毒急性期积极进行早期、正确、系统的综合治疗，对减少其死亡率和预防迟发性脑病的发病率至关重要。

6 小 结

目前有关急性CO中毒后迟发性脑病的治疗仍处于临床探索阶段，尚无特效疗法。因此，如果早期确诊为急性CO中毒，一定要尽早正规、系统的治疗，预防迟发性脑病。相信随着研究的不断深入，将为今后有效防治急性CO中毒后迟发性脑病提供更可靠的理论依据，以期能找到更有效的治疗方法或综合疗法，为其临床抢救治疗水平带来质的提高。

［1］ 牛兴荣.急性一氧化碳中毒后迟发性脑病24例临床分析［J］.中国实用神经疾病杂志，2010，13（3）：68-69.

［2］ 崔书杰，赵金垣.急性CO中毒迟发性脑病的治疗研究进展［J］.职业卫生与应急救援，2002，20（1）：35-38.

［3］ Stoller KP.Hyperbaric oxygen and carbon monoxide poisoning，a critical review［J］.Neurol Res，2007，29（2）：146-155.

［4］ Rockswold SB，Rockswold GL，Defillo A.Hyperbaric oxygen in traumatic brain injury［J］.Neurol Res，2007，29（2）：162-172.

［5］ Hardy P，Johnston KM，de Beaumont L，et al.Pilot case study of the therapeutic potential of hyperbaric oxygen therapy on chronic brain injury［J］.J Neurol Sci，2007，253（1／2）：94-105.

［6］ 杨守兰，张盛昌，乔丽琴.高压氧治疗一氧化碳中毒迟发性脑病的体会［J］.现代中西医结合杂志，2008，17（1）：84.

［7］ 王烨，李思，刘青蕊.急性一氧化碳中毒致迟发性脑病的治疗进展［J］.中国误诊学杂志，2011，11（3）：529-530.

［8］ 密辉.高压氧联合低分子右旋糖酐及低克力得治疗一氧化碳中毒迟发性脑病［J］.山东医学高等专科学校学报，2009，31（4）：261-263.

［9］ 王旭生，马喜平，卫枝，等.丹参川芎嗪注射液及大黄对重度一氧化碳中毒迟发性脑病的防治作用［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2009，7（11）：1375.

［10］ 何西钢，徐东.急性一氧化碳中毒后迟发性脑病的发病机制及治疗进展［J］.山东医学高等专科学校学报，2009，31（1）：44-46.

［11］ 潘燕，张保朝.鞘内注入激素治疗急性一氧化碳中毒后迟发性脑病63例［J］.中国医学工程，2010，18（2）：61-64.

［12］ 马登飞，陈亮.依达拉奉联合地塞米松治疗急性一氧化碳中毒后迟发性脑病疗效观察［J］.中国实用神经疾病杂志，2009，12（14）：15-16.

［13］ 王喜福，赵金垣.脑循环障碍与急性CO中毒迟发性脑病［J］.中国工业医学杂志，2010，23（2）：108-111.

［14］ 杨俊卿，周歧新.尼莫地平对一氧化碳中毒致小鼠脑损伤保护作用研究［J］.工业卫生与职业病，2001，27（1）：19-22.

［15］ 杨春田，王艳波.纳洛酮、依达拉奉联合尼莫地平治疗重度ACMP46例效果观察［J］.山东医药，2011，51（3）：40-41.

［16］ 焦丽强，冯忠贤，李霞，等.中药“醒脑汤”直肠滴注在急性一氧化碳中毒后迟发性脑病的临床应用［J］.天津中医药，2011，28（1）：12-14.

［17］ 孙明明，杨建新.活血养心汤治疗急性一氧化碳中毒58例［J］.中国药业，2011，20（4）：78.

［18］ 郑敬肖，吉运磊.地黄饮子加味治疗一氧化碳中毒迟发性脑病40例临床观察［J］.河北中医，2011，33（2）：230-231.

［19］ 刘沛.菖蒲郁金汤加减治疗急性一氧化碳中毒迟发脑病临床分析［J］.中国医药导报，2010，7（10）：152-153.

［20］ 贺军.针刺配合高压氧对急性一氧化碳中毒患者迟发性脑病疗效分析［J］.中国针灸，2008，28（1）：30-32.

［21］ 刘军.一氧化碳中毒迟发性脑病38例临床分析［J］.哈尔滨医药，2006，26（3）：20-21.

［22］ 韩培海，高思山，杨琴，等.急性一氧化碳中毒后迟发性脑病的相关因素分析［J］.中风与神经疾病杂志，2009，26（1）：100-101.

［23］ 张峰，王烨，李思.急性一氧化碳中毒后迟发性脑病39例分析［J］.中国误诊学杂志，2011，11（1）：200.