国内急诊护理风险管理的研究进展

王红梅 张英平

急诊护理是一门用最少数据、最短时间和最佳技能挽救患者生命、减轻患者痛苦的艺术，工作随机性大、时间性强、技术要求高，是超过各种服务之上的高科技行为的组合活动，具有高风险性[1－2]。因此，加强急诊护理风险管理，建立正确识别、评估、处理和评价风险的程序，有组织、系统地消除或减少风险事件的发生和风险对患者和医院的危害以及经济损失，用最低成本实现最大安全保障成为急诊护理工作者纷纷研究的首要课题之一。通过万方知识服务平台、CNKI、维普科技期刊检索2004～2013年间中国学术期刊网络出版总库、中国优秀硕士学位论文全文数据库、中文科技期刊数据库、中国生物医学文献数据库等，在中国医学、基础医学、临床医学、预防医学卫生学学科中筛选相关文献。使用主题词“急诊”、“护理”、“风险管理”作为题名检索，并尝试运用不同的命名法获取文献，同时检查每篇文章的参考目录以扩大检索词搜索相关文章共6 000余篇。经过3个步骤的分析，选取所需文献。根据题目选择414篇文献，再从中根据摘要选取51篇文献，阅读全文后保留26篇文献。现将国内急诊护理风险管理的研究情况综述如下。

1 急诊护理风险的识别

急诊患者护理风险的识别是风险管理的基础，是对客观存在及潜在的各种急诊护理风险进行系统、连续地识别和归类，并分析产生风险因素的过程，它是风险管理程序的第一步。在急诊护理服务过程中患者流动、设备运转、疾病的急救等都是动态的过程，故风险的识别实际上是一个动态监测过程。有研究从《侵权责任法》中查找护理管理中的安全隐患[3]，以提高护理人员风险识别的能力。程凌燕等[4]从医疗机构内部环境考虑，对护理风险管理指标体系的构建进行研究，确定了3个一级指标、10个二级指标以及39个三级指标。3个一级指标分别别为:系统因素、护理人员因素和患者因素。

1.1 急诊护理风险内在因素

1.1.1 系统因素

1.1.1.1 管理因素

①急诊工作随机性大。急诊工作时间要求强、工作要求高、技术难度大、各科室之间协作性强。如果职责不明、流程不合理、沟通不到位、各环节之间不协调，会造成时间的浪费，形成安全隐患。②急诊护理人员缺编[5]。随着急诊工作任务加重，更面临着护理人员缺编严重的困境。卫生部出台的《中国护理事业发展规划纲要》(2011－2015年)要求护士总数与实际开放床位比不低于0.8∶1，而实际急诊护理人员与病床之比为1∶100～1.5∶100[6]。医院实际床护比多数低于该标准，如遇突发事件、灾难事故、批量伤等更造成急诊服务需求量和医院急诊实际处理能力之间的差距。

1.1.1.2 制度不健全，落实不到位

部分护患纠纷的产生其根源在于规章制度不健全。随着急救护理专科的不断发展，部分急诊护理规章制度跟不上实际护理现状。其次护理人员忽视或违背制度规范，如护士在实施抢救后不及时补签口头医嘱、转运患者过程中监护措施落实不到位[7]、与各科室交接患者不严格造成对患者的护理缺乏连续性、完整性而埋下隐患，导致纠纷的发生。

1.1.1.3 支持系统

医院虽已尽力改善急诊科室环境和配置以适应社会发展的需要，但客观环境嘈杂、仪器及机械出现故障、抢救器械管理不到位、维修和消毒不及时、抢救物品不齐全、用后补充不及时，均影响抢救工作。后勤服务跟不上、信息反馈不流畅，在遇到重大事故、灾害时成为重要的安全隐患。

1.1.2 护理人员因素

1.1.2.1 风险意识不强

从国内现阶段的护理教育看，急救护理风险教育、法律教育课程设置较少，成人护理专科和本科的教育大纲中也没有相关风险、法律课程的设置[8]。护理人员普遍缺乏足够的风险意识和危机意识，不能很好地进行风险预测和规避。忽视护患关系的实质是一种法律关系，工作中每一项操作都有可能侵犯患者的权利。个别护理人员缺乏慎独精神和协作精神，不能严格遵守相关操作规程，自律性松懈，责任心不强，查对不严谨，处理事情方式欠妥当，成为产生纠纷的隐患。当纠纷发生后，不懂如何取证，不知如何保护自己或医院的利益。

1.1.2.2 业务水平参差不齐

急诊医疗新技术、新业务不断开展，伤病紧急、复杂、特殊、多变，对护理工作要求更高。随着急诊护理队伍的年轻化，护理人员个人能力和综合素质参差不齐。某医院急诊护理队伍中工作年限在3年以下的护士占其总数的60%[9]，成为急诊一线工作的重要力量。部分护士入职时间短，临床经验不足，基础理论、专科急救知识掌握不全面，缺乏对复杂病情的判断能力、特殊事件的应急能力、相互间配合及沟通能力，易造成分诊错误或延误患者病情；病情观察不准确、不全面；抢救不熟练；沟通配合不到位。也有护士在职教育学习跟不上，知识老化不能适应急救护理发展需要。

1.1.2.3 护理文件书写欠规范

护理记录是患者病情变化、抢救治疗、疾病转归的客观动态记录，也是评价护理质量和护理水平的信息资料，是法律认可的证据。在急诊护理过程中，抢救患者情况紧急，文书书写不重视、不规范，记录不及时、不完整、不准确，字迹不清，随意涂改，与医疗记录不相符，不能动态反映重症患者的病情变化及治疗护理效果[10]，一旦发生医患纠纷，就会因证据不足、证据作用不强而承担法律后果。

1.1.2.4 护患沟通不到位

有调查显示[11]，患者投诉有44.6%是因为沟通不够、沟通技巧问题造成的。抢救时分秒必争，护患关系建立时间短、要求高、矛盾多。不注意与患者及家属交流，不履行告知义务或侵犯患者知情同意权，态度生硬，易引发患者不满或投诉，导致护患关系紧张。

1.1.3 患者因素

患者发病急、变化快、危重程度难以预料、随机性大、可控性小、病种复杂，一些特殊病例如服毒者、酒精中毒者、外伤患者、交通事故创伤患者、传染性患者、三无人员等增加了工作的复杂性。随着患者自我保护意识不断增强，对医院服务的要求越来越高，对抢救和治疗效果期望值越来越高，使护理风险发生呈增多态势。

1.2 急诊护理风险外在因素

急诊科的任务是接受紧急就诊的各类患者及院外救护转送的伤病员、对危重患者救治和监护、承担灾害事故的急救工作和科研教学等，工作任务繁重，工作难度大。引起护理风险的外在原因可归纳为3个方面[12]。①社会原因。我国社会保障体系残缺。②法律原因。“举证责任倒置”使医护人员独立承担医疗护理风险。③心理原因。社会心理学普遍认为患者是弱者，应当受到社会广泛同情，而医护人员是医疗技术的掌握者，患者的命运掌握在医护人员手中，医护人员独立承担医疗护理风险是应该的。

2 急诊护理风险评估

急诊护理风险评估是在明确可能出现的风险后，对风险发生的可能性和可能造成损失的严重性进行估计。有学者研制了护理风险的预警评估系统[13]，内容包括风险发生的概率、危害程度、损失程度、确定危险等级，将风险分成无、低、中、高4级予以显示，为管理者决策提供依据。

3 急诊护理风险处理

3.1 风险预防

“海恩法则”[14]指出，每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆事故以及1 000起事故隐患，说明任何事故不仅事出有因，而且会有征兆。及时发现先兆，妥善处置，风险虽然难以完全消除，但事故是可控、可避免的。因此，风险处理中最重要的是风险预防:即组织的建立、制度的建立、流程的改变和管理的科学化。

3.1.1 建立建全风险监控组织

建立多方位、多途径、多视角的患者护理风险管理网络[15]。由科主任、护士长、护理组长、医师、护士组成风险监控小组，对急诊科抢救室、输液室、治疗室、120车辆等潜在的风险进行分析、评估和预测。从急救器械及物品管理、危重患者抢救质量管理、急救护理技术操作培训、护理记录、交班检查、护患纠纷、投诉处理等方面进行质量监督抽查与每日有重点检查，跟班监控。特别是重点把关急诊患者抢救、输液、过敏试验等纠纷、事故的好发点。制度落实不到位及时整改，每月进行总结点评。鼓励护士如实呈报风险事件，形成双向反馈机制。

3.1.2 改进完善风险管理制度及流程

在美国，护理管理者认为80%的意外事件是由制度、系统或流程的原因造成，只有20%是员工个人原因所致[16]。因此，实施风险管理的核心内容就是用制度来规范、约束各项活动，改进不合理的流程，以达到预防风险事件发生的目的。建立护士的专科护理和护理管理岗位培训制度和流程，提高护士队伍专业化水平和护理管理科学化水平。不少医院建立、改进、完善了各项制度、流程、预案[15，17－18]，如患者安全告知制度、危重患者转接制度、气管切开和吸痰告知制度、护理安全路径与应急处理流程、有机磷农药中毒抢救流程、护理工作失误三级补救流程、心跳及呼吸骤停患者抢救紧急预案等，每项制度预案流程都有评估、上报、监控、反馈。蒙健华等[19]用APACHEⅡ评分，从生命体征监测、静脉通道的建立、呼吸管理等方面建立相应的护理对策系统，按评分高低将急诊重症患者分为4个级别，使急诊重症患者抢救护理过程中散乱的项目规范化。

3.1.3 持续急诊专科护理及风险教育培训

目前发达国家从事急诊急救工作的护士均须经专科培训、持证上岗，而我国从事此工作的大多数护士没有经过系统的急救理论知识和技能的培训，所以需对急诊护士进行培训，熟练使用各种抢救仪器，掌握各项危急重症患者急救技术。胡德英等[20]以“知、闻、行、恩、说”等“五会”系统化培训方法训练新护士。孟华等[18，21－23]强调加强急诊专科护士的培养，注重风险防范，将风险教育纳入培训计划，提高风险意识。营造学习、努力上进的氛围，鼓励护士参加专业学术活动，对不同年资的护理人员分层次培训，选送护理骨干到外院进修。

3.1.4 规范急诊护理文件书写

《医疗事故处理条例》出台后，明确了护理记录的法律效应。加强护理文件书写规范的学习、管控，控制关键时间点的填写，详细记录患者来院时的情况、就诊时间、医师到诊时间、主要的病情变化及生命体征的观察、抢救措施、用药等，统一抢救记录、医嘱的书写与核对，有效保证医护记录的客观、真实和准确[24]。使用120急救记录本、危重患者转运交接单等，有效减少转运交接过程中的护理意外事件。存留记录材料，便于护理管理者对急救护理的质量控制，并作为医患纠纷中医院举证的材料[21]。

3.1.5 保证合理的人力配置

护理人力资源配置是否合理直接关系到护理工作的质量、效率和护理安全。《中国护理事业发展规划纲要》(2011－2015年)提出:到2015年，全国注册护士总数达到286万，每千人口注册护士数为2.07，全国执业医师与注册护士比达到1∶1～1∶1.2。医院和人事部门逐步补充护士编制，使其达到建议医护比、床护比。十一五末，我国注册护士总数达到205万，较2005年增长了52%，是历史上护士数量增长最快的时期，医护比例倒置问题得到解决。同时护理部根据患者实际情况，合理、机动调控人员，保证护理安全。在急诊科的护理管理中，适当进行非护理人员的部分配置，减少急诊科护理人力资源的浪费[17]。

3.1.6 建立新型的护患关系

在提高护士的理论、技术水平及强化职业训练的同时，尊重患者的人格，维护患者的权益，树立以人为本的服务理念，提高沟通能力和交流技巧。患者的求医动机和行为对患者能否与医护人员密切合作、积极参与疾病治疗具有重要影响，引导护士正确与患者交流沟通，强调将护理操作中的高风险因素在护士和患者间透明化，让患者了解接受医疗服务的同时，有可能受到损害风险；变“家长制”为“理解配合型”模式[25]。加强护士的“慎独”修养，增强“自律”意识，提高患者满意度。

3.2 急诊风险规避、分散和补救

国外很多成功经验表明，急诊风险规避、分散和补救是通过多种处理方式来降低的。我国厦门、云南、北京、上海等城市推行医疗护理责任保险，建立法律、法规以及强制性的医护保险机制，真正维护患者、医护人员和医院三者的合法权益。通过社会、医院、医务人员和患者缴纳保险费，共同抵御风险发生后的经济损失。

4 急诊护理风险管理效果评价

风险管理效果评价是对风险管理手段的效益性和适用性进行分析、检查、评估和修正，为下一个周期提供更好的决策。评估急诊护理风险管理效益的高低，主要看其能否以最小的成本取得最大的安全保障。

综上所述，目前国内急诊护理风险管理还刚起步，大多数属于工作经验，缺乏纲要、理论框架和具体细则，广泛而深入地开展研究工作是当务之急，通过定性与定量的调查分析研究，探索急诊护理风险的发生规律、特点与高危因素，找出风险隐患存在的深层次原因，借鉴国外先进经验，建立完善与之相匹配的适合我国国情的护理风险评价体系及科学的管理机制。有效规避和转嫁护理风险，提高社会效益和经济效益。

[1]马勇波.急诊护理风险相关因素分析与管理对策.实用临床医药杂志，2011，15(6):91－93.

[2]李红，宋亦男，王小芳，等.护理职业风险评估软件开发和应用.中国护理管理，2009，9(9):58－60.

[3]轲妤.《侵权责任法》对护理安全质量管理的启示.中国临床护理，2013，5(1):78－79，91.

[4]程凌燕，蔡金华，李加宁，等.护理风险管理指标体系的构建研究.护理管理杂志，2009，9(12):10－11.

[5]王萍.急诊护理风险管理研究进展.中国临床护理，2012，4(4):356－360.

[6]何国平，喻坚.实用护理学.北京:人民卫生出版社，2005:362.

[7]林秋娥，邓永连.急危重患者院内转运的护理风险管理.中国临床护理，2012，4(4):341－342.

[8]杜淑英，张秋红，王全虹，等.护理证据相关问题引发的法律思考.中华护理杂志，2009，44(12):1119－1120.

[9]汤其英.急诊护理风险及安全管理对策.当代护士·学术版，2012(7):182－183.

[10]陈莉，吴萌，关丽娜.风险管理在急诊科护理管理中的应用效果分析.吉林医学，2011，32(34):7375－7376.

[11]冯敏.47例门诊患者投诉原因分析及对策.当代护士·学术版，2012(6):180－181.

[12]吴明英.护理风险管理与医疗纠纷防范.中国医药卫生，2005，6(21):10－11.

[13]陈兰.护理风险评估预警系统的研制与应用.护理学杂志，2011，26(4):53－54.

[14]曹泉海.“海恩法则”的启示.安全健康和环境，2009，9(7):52.

[15]施雁，段霞，毛雅芬，等.患者安全护理管理屏障及实体防护屏障的设计及应用.中华护理杂志，2009，44(12):1107－1109.

[16]马智群，温贤秀.美国医院护理管理启迪.国际护理学杂志，2008，27(8):890－893.

[17]缪春勤.急诊科护理风险管理存在的问题及对策.护理研究，2007，21(1C):264－265.

[18]孟华.风险管理在急诊护理管理中的应用.护理管理杂志，2008，8(9):56－57.

[19]蒙健华，胡明，覃学燕，等.APACHEⅡ评分在急诊危重病人风险管理中的应用.护理研究，2010，24(10A):2609－2610.

[20]胡德英，刘义兰，邓先锋，等.新护士护理安全系统化培训措施与成效.中华护理杂志，2012，47(11):971－974.

[21]卢永明.风险管理在急诊护理管理中的应用.齐齐哈尔医学院学报，2009，30(9):1140－1141.

[22]连斌，孙亚林.医院医疗风险管理初探.解放军医院管理杂志，2002，9(6):587－588.

[23]曹福媛.分期护理在急诊患者风险承担意识建立中的应用.中国临床护理，2011，3(4):337－338.

[24]杨一丹，贺锦花，喻姣.急诊抢救病历医护记录矛盾的管控.护理学杂志·综合版，2010，25(7):7－9.

[25]薛素兰，伍晓莹.护理行为风险管理的实践.中国护理管理，2005，5(1):19－20.