耐药结核病与肺部感染性疾病诊疗进展专题研讨会纪要

谭守勇 吴碧彤

金秋八月，在素有“鮀城”美称的广东省汕头市成功举办了为期3日的“耐药结核病与肺部感染性疾病诊疗进展专题研讨会”。此次会议由《中国防痨杂志》、《结核病与肺部健康杂志》编委会和汕头市第三人民医院主办，邀请了12位来自北京、上海、广州和汕头等地的呼吸科、结核科、检验科、放射科和骨科等多学科的专家莅临授课；来自全国18个省(直辖市、自治区)的代表与列席代表超过200名，均是相关专业的临床医师。本次会议涉及耐药结核病的实验室、影像学诊断新进展，以及肺部真菌感染及重症肺炎的诊治新进展、COPD的诊治新认识、吡嗪酰胺耐药对初治肺结核疗效影响和骨关节结核耐药性分析等热点问题进行详细的阐述并开展了热烈的讨论，从临床到分子生物学、从内科治疗到外科治疗，内容新颖而丰富。

耐多药结核病诊治方面

结核病的高耐药率和耐多药结核分枝杆菌菌株的不断扩散，已成为全球结核病控制中的一个值得关注的问题。本次会议多位专家就耐药结核病的临床诊治及实验室检查方面分别作了详细的剖析。

一、临床如何看待药敏结果

同济大学附属上海市肺科医院肖和平教授做了题为《结核分枝杆菌药敏性分析临床体验》的讲座。从近年来耐药结核病的流行特点可知，中国是全球“耐多药结核病”最严重的国家，最新的国内外药敏检测技术有基因型法，GeneXpert Mtb/RIF结核分枝杆菌及耐药性快速分子诊断系统，这些检测方法具有快速、特异度高的特点，同时还可以检测是否对INH及RFP耐药。其中，GeneXpert Mtb/RIF检测方法于2011年被WHO列为新型结核病快速、可靠的诊断方法之一，但目前的检测方法并不能区分原发耐药还是继发耐药。肖教授同时指出完善的药物敏感度分析是指导耐药肺结核治疗方案的重要依据。但是，当临床治疗效果评价与实验室药敏结果评价不一致时，临床医生应根据临床效果来制定治疗方案。

上海市肺科医院唐神结教授详细地阐述了《耐多药结核病诊治方面的新进展》。唐教授向代表们展示了自己医院的调查结果：30%的MDR菌株是XDR菌株，可见，XDR在中国仍然疫情严重。并对比了2012年与2011年结核病临床诊治新进展年度报告，提出了目前Xpert Mtb/RIF检测法、GenoType MTBDR、基因芯片法、焦磷酸测序法等是近年来耐多药结核病分子生物学诊断的新方法，并均为敏感度和特异度高的快速检测方法；而国外文献也显示了贝达喹啉、TMC207、Delamanid、PA-824、SQ109、LL-3858等是治疗MDR-TB的新药。唐教授还提出了免疫治疗、介入治疗、外科治疗、营养支持、糖皮质激素及纳米技术等可能是治疗耐药结核病新的有效方法。

众所周知，吡嗪酰胺是治疗结核病的一线药物，而目前国内外文献对于吡嗪酰胺耐药的临床研究报道尚少。来自广州市胸科医院的谭守勇教授从吡嗪酰胺在抗结核治疗中的作用、吡嗪酰胺耐药性现状及吡嗪酰胺对初治肺结核疗效影响等方面，详细分析了近年来国内外关于此研究的结果。同时对广州市胸科医院近2年来收治的初治菌阳肺结核患者进行吡嗪酰胺耐药试验，发现初治菌阳肺结核患者吡嗪酰胺耐药率为20.0%；并通过随机分组试验，结果显示吡嗪酰胺耐药组和敏感组患者都选择吡嗪酰胺治疗的2个月末痰菌阴转率、病灶吸收率及空洞缩小率均较吡嗪酰胺敏感组没有选择吡嗪酰胺治疗组的患者好。可见，必须合理看待吡嗪酰胺药敏试验结果与临床疗效评价的关系。

在骨关节耐药结核治疗方面，来自首都医科大学附属北京胸科医院的秦世炳教授向大家展示了临床手术中发现的多位耐药骨结核患者的诊断与治疗过程及经验，从这部分患者的内科药物及手术治疗效果评价得出，早期发现、早期诊断、早期规范的抗结核治疗是防止耐药发生及治愈结核的关键；同时，在督导治疗下实施选择经济可行的手术方案可完全治愈耐药骨结核。

二、实验室检查方面

上海市肺科医院结核重点实验室胡忠义教授从实验室诊断方面给学员们详细叙述了目前耐药结核分枝杆菌的最新检测方法，并与痰培养结果相比较，从而判定各种检测方法的敏感度和特异度高低。胡教授向大家一一列举了各项耐多药的表型及分子药敏检测新技术的优缺点，其中，培养基的质量、仪器试剂的价格昂贵及与NTM的鉴别将是这些新技术共同的缺点。此外，来自中国疾病预防控制中心国家结核病参比实验室的赵雁林教授向代表们展示了当今结核病实验室诊断技术在我国各省(市、自治区)的实施情况及效果评价，根据各地具体情况，逐步推广和应用新诊断技术，以期使得结核病、特别是耐药结核病可疑者得到快速、可靠的实验室诊断，从而减少诊断延误；同时提出了耐药结核分枝杆菌的导航检测技术将是此领域的最新研究方向。

潜伏结核感染诊治方面

在结核病低发国家将潜伏结核感染(LTBI)的治疗视为消灭结核病的基石。LTBI是指缺乏结核病的临床表现而持续的分枝杆菌特异性T细胞应答的一种状态。复旦大学附属华山医院感染科张文宏教授以活跃会场学术气氛的话语给学员们讲述了结核分枝杆菌感染T细胞检测(T-SPOT.TB检测)较TST对于中国LTBI的诊断更具有统计学意义；同时指出对于具有LTBI高危因素的人群，如矽肺、器官移植术后、慢性肾功能不全和糖尿病等患者须进行T-SPOT检测和TST，从而监测结核病活动情况。既往研究结果表明，LTBI采用异烟肼与利福平治疗的干预效果尚好，但考虑到药物不良反应，INH和Rft是美国CDC预防性治疗LTBI的新推荐方案。

结核性胸膜炎诊治方面

结核性胸腔积液是肺外结核的最常见形式之一，而对于缺乏病原学诊断依据的结核性胸膜炎的诊断目前仍是临床医生难以把握的诊断难点。广州中山大学附属第一医院呼吸科谢灿茂教授和大家分享了《结核性胸腔积液的诊治进展》。谢教授从结核病的流行现状、结核性胸腔积液的概述及诊治展开深入的探讨，指出胸腔积液的腺苷脱氨酶(ADA)、干扰素-γ(IFN-γ)、TB特异性序列PCR检测等指标在结核性胸腔积液中的特异度和敏感度都达到80%以上，其中，ADA≥40 U/L且IFN-γ≥75 pg/ml诊断结核性胸腔积液特异度达100%。治疗上应注意糖皮质激素的适应范围，对于免疫功能健全、单侧、非复杂性结核性胸腔积液，Category Ⅲ DOTS方案治疗6个月有效。

肺结核影像学检查方面

在缺乏痰菌阳性的金标准情况下，影像学检查在诊断与鉴别诊断肺结核方面具有重要价值。来自首都医科大学附属北京胸科医院放射科周新华教授结合病理学诊断结果，以患者的X线胸片及CT影像学检查生动地向大家展示了《结核病特殊影像学改变》，结核病病变往往以慢性增生性炎症为主，也可以以多种形态共存的影像学表现视为继发性肺结核的最常见表现。片状阴影、结节阴影、空洞、不规则团块样阴影、支气管播散性病灶均属于典型的肺结核活动性表现。而表现为大叶性、多叶多段性或雪花状分布的片状或斑片状阴影、多发结节样阴影、均匀强化的肺内肿块影均为肺结核的不典型影像学表现形式。使临床医师对于此类患者的影像学不典型改变有了更深的认识。

肺部感染诊治方面

众所周知，COPD、真菌感染和重症肺炎都是结核病常见的合并症，因此对于这些合并症的诊治同样也是治愈结核病的关键。本次会议特别邀请了有关方面的专家莅临讨论。由于长期应用广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂、化疗或放疗后，以及AIDS患者，深部真菌感染近年来逐渐增多。来自广州中山大学附属第三医院呼吸科的张天托教授讲述了《肺部真菌感染的诊断与治疗》，张教授从侵袭性真菌感染的宿主因素、临床症状、组织侵入证据及微生物学检查证据等方面深入剖析肺部真菌感染的诊断；同时提出须根据患者基础疾病、免疫抑制、治疗反应状况并去除危险因素等方面，综合治疗肺部侵袭性曲霉菌病。代表们与张教授热烈讨论了当肺结核合并肺部真菌感染时抗真菌治疗的疗程，以及有哪些需要注意的用药问题。接着，来自广州军区广州总医院的黄文杰教授向大家讲述了《重症肺炎诊治进展》，黄教授向我们展示了不同细菌所导致的肺炎严重性的评价标准，并指出不同评分标准的优缺点；同时指出，对于各国指南推荐的经验性治疗重症医院获得性肺炎(HAP)的抗生素选择抗假单胞β内酰胺类+氨基糖苷类±万古霉素、利奈唑胺、三或四代头孢左氧氟沙星、环丙沙星。专家们向黄教授提出了如何评价胸片显示肺部病灶不明显的重症肺炎患者，黄教授回应是须动态追踪胸片或CT检查，如果临床表现符合的患者仍需警惕重症肺炎的发生。COPD是目前国内外呼吸疾病患病人数及死亡率最高的疾病。来自汕头大学第一附属医院的吴洁文教授详细解读了2013年慢性阻塞性肺疾病全球倡议(global initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD)修订指南的更新内容，并指出根据COPD不同表型其应用的药物治疗方案也有所不同。

总之，通过专家就以上5个领域的专题讲座及青年医师进行有关耐药结核病辅助免疫治疗可行性的演讲比赛，使得本次耐药结核病的专题研讨会充分体现了内容创新、密切结合临床实际问题的特点；会议对目前耐药结核病的相关诊治热点问题和进展作了较为全面的介绍，并进行了详细的分析和讨论，使得与会代表获益良多，为今后结核病的防治工作阐明了理论研究方向，具有十分重要的实践指导意义。