肠结核诊断及其外科手术方法探讨 (附23例肠结核外科诊治分析)

李鹏飞 陈岩 所剑

肠结核是结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染，单纯肠结核患者比较少见，常由肺结核引起，且常并发结核性腹膜炎、肠系膜淋巴结结核等病变。由于结核分枝杆菌及其感染灶的特殊性，肠结核获取病理诊断较为困难，诊断需结合病史、内镜检查、实验室检查、影像学检查等资料进行综合分析。肠结核临床治疗以抗结核药物治疗为主，但少数肠结核患者在伴有肠梗阻、腹部包块时需采取手术治疗，我科2008年1月至2010年12月共手术治疗肠结核患者23例，笔者对其诊治情况进行总结分析，兹报道如下。

临床资料

一、一般资料

2008年1月至2010年12月吉林大学第一医院胃结直肠肛门外科共收治手术治疗23例肠结核患者，其中男15例，女8例，年龄15～82岁，平均(48.7±19.2)岁。8例患者有结核病史，但已治愈。

伴有发热、盗汗、乏力、消瘦等全身症状15例(65.2%)；有腹部包块8 例(34.8%)；肠梗阻16例(69.6%)；腹膜炎3例(13.0%)；合并肺结核7 例(30.4%)，肾结核1例(4.3%)。辅助检查：14 例血红细胞沉降率检查(因避免过度检查，或是需急诊、手术时间紧迫，检查针对患者病史确定，针对可疑肠结核患者采取相应检查，部分患者未考虑肠结核未行相关检查)10例增快；贫血16例，多为轻～中度贫血；16例进行PPD实验，8例阳性；14例进行结核分枝杆菌抗体实验，7例阳性；21例行X线胸片检查，2例行肺部CT检查，其中合并肺结核7例(陈旧性)。23例均行全腹部CT检查，18例(78.3%)发现病变位置，10例因腹部包块、肠壁明显改变行结肠二期增强CT检查，7例回报肠壁增厚，不均匀强化，伴周围多发淋巴结增大，结肠癌可能性大；16例行肠镜检查中12例肠腔明显变化，出现不同程度狭窄，其中4例肠镜病理证实为肠结核，其余患者多回报为黏膜慢性炎症。

二、诊断情况

术前确诊肠结核4例；结肠有肿物、不排除恶性肿瘤6例，完全肠梗阻伴腹膜炎3例，肠道穿孔2例，消化道出血1例，肠内瘘1例，腹腔脓肿1例，不明原因肠梗阻5例。未确诊的19例患者中，有12例结合病史、辅助检查疑诊肠结核，7例因未获得病理诊断，未能确诊。

三、手术原因及手术方式

4例肠结核确诊患者因肠腔重度狭窄或结肠占位较大行病变肠段切除术；6例结肠有肿物、不排除结肠癌患者行腹腔镜探查手术，其中4例行右半结肠切除术，另外2例腹腔见广泛粟粒样结节，行术中快速病理检查，病理诊断为肠结核，行右半结肠切除术；3例完全肠梗阻伴腹膜炎、2例肠道穿孔、1例肠道出血患者行急诊手术；1例腹腔脓肿患者行脓肿清除加引流术；1例肠内瘘患者行肠瘘切除术；5例原因不明肠梗阻患者，其中2例行粘连松解术及肿大淋巴结活检术，2例行狭窄肠断切除术，1例行肿大淋巴结清除术。

四、治疗方式

抗结核药物治疗作为肠结核主要治疗手段，确诊患者若无明显手术适应证，均应先行抗结核药物治疗，手术患者可避免手术引起的结核扩散。本组4例确诊患者抗结核药物治疗过程中出现肠梗阻症状或腹部肿物无明显变化，由内科转入我科行手术治疗，其余患者因不能确诊且存在手术指征，术前均未行抗结核药物治疗。术后所有患者均接受抗结核药物治疗，所选用的药物为：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，治疗方案：2～4HREZ/8～10HR，总疗程 12 个月以上。用药剂量和方法：异烟肼0.3 g/d，利福平0.6 g/d，吡嗪酰胺1.5 g/d，乙胺丁醇0.75 g/d；均顿服。治疗过程中定期检测肝、肾功能及血常规等。

五、随访

停药时复查肠镜和腹部CT，停药后随访1年，术后治疗过程中失去联系或停药后未进行常规复查为失访。随访时将临床症状消失、肠镜及腹部CT显示病灶消失患者确定为治愈患者；临床症状好转、病灶消失为好转患者；症状好转或消失、结核病灶(非陈旧性)存在者为无效。不良反应包括粘连性不全肠梗阻症状、排便习惯改变、腹部隐痛等。

结 果

1．治疗结果：23例术后病理均证实为肠结核。1例完全肠梗阻伴腹膜炎患者右半结肠切除术后出现肠瘘，保守治疗2个月后瘘口自然闭合，2例年龄较大、病程较长患者出现3 d以上高热，强力抗感染治疗后腹部炎症得到控制，1例肠梗阻伴腹膜炎患者行肠切除吻合术后肠道功能恢复差，经理疗、营养支持治疗，术后第10天恢复排气、排便，其余19例均于术后8 d左右顺利出院。

2．随访情况：23例中3例失访，停药后随访1年，治愈13例，好转7例，其中3例出现粘连性不全肠梗阻症状(3/7)，2例排便习惯改变(2/7)，2例有间断腹部隐痛(2/7)。

讨 论

一、 肠结核诊断

肠结核缺乏临床特异性，内镜下观察病灶可以表现为炎性狭窄、增生肥厚、息肉样病变、节段性溃疡、类似结肠炎病变[1]，容易出现误诊，本研究术前确诊率较低，只有17.4%(4/23)。肠结核的临床诊断需符合以下标准的一种：(1)肠壁或肠系膜淋巴结找到干酪样坏死性肉芽肿；(2)病变组织病理检查找到结核分枝杆菌；(3)病变处取材培养结核分枝杆菌阳性；(4)病变处取材动物接种有结核样改变。在实际临床工作中，早期不易通过常规检查而获得上述阳性结果。本组23例术前只有4例通过肠镜病理确切诊断，12例高度怀疑肠结核，无法获得确切病理诊断或病原学诊断，未能确诊。

目前内镜在消化道检查中应用较为普遍，不仅可直视病灶改变，且可获取标本行病理检查及活检，因消化道肿瘤通常病理诊断准确，当内镜病理回报为慢性炎症性病变及类似阴性结果时，应该充分考虑到肠结核的可能性，通过病史(腹痛、腹胀、腹泻、便秘、腹部包块、肠梗阻、肺结核及肺外结核及发热、消瘦、乏力、盗汗等结核中毒症状)、实验室检查(血红细胞沉降率、C反应蛋白、贫血、γ干扰素释放试验、PPD检测)、影像学检查(X线胸片、肺部及腹部CT检查)等资料综合分析。疑诊患者可反复多次行内镜检查，再次行内镜检查时，应注意多点取材和同一部位多次深凿法活检可提高活检阳性率，同时行抗酸染色、活组织培养、活组织PCR检测病原菌，从而提高确诊率，Jin等[2]研究发现，PCR检测病原菌诊断肠结核敏感度达到75%，特异度达到95%。近些年，结核抗体血清免疫结果联合检测方法在临床应用越来越多，闫国蕊等[3]研究，结核抗体血清免疫结果联合检测方法特异度在93.0%～97.7%，阳性率高达94.1%，对结核病的诊断有一定的参考价值。

高度怀疑肠结核又不能确诊的患者可予以试验性抗结核治疗2～6周，观察临床症状有无好转，可以帮助诊断。手术探查也可作为一种有效诊断方式，目前腹腔镜微创技术已广泛应用，本组6例有结肠肿物、不排除结肠癌患者均行腹腔镜探查手术，其中2例伴有腹腔广泛粟粒样结节，与结肠癌伴腹腔广泛转移不易鉴别，术中做快速病理回报送检标本见干酪样坏死灶及结核性肉芽肿，从而确立诊断。超声引导下穿刺作为一种简单操作，可取到较多组织进行组织病理学及病原学检查，提高诊断率。

二、肠结核外科治疗及体会

1.手术指征：肠结核大多数能经抗结核治疗治愈，但若伴有以下手术指征时应积极行探查手术：(1)发生穿孔合并急性腹膜炎；(2)慢性穿孔造成局限性脓肿或肠瘘；(3)增生病变形成肠狭窄和急慢性、部分或完全性肠梗阻；(4)经内科治疗难以控制的大出血；(5)虽经长时间抗结核治疗，结核症状不改善，有持续腹泻、腹痛、腹胀等；(6)腹部包块不能与恶性肿瘤鉴别[4]。当出现外科急症时需要及时行手术治疗。对一些非外科急症患者，如肠瘘管形成致患者出现营养吸收障碍、肠道结核病灶较大、内科治疗时间较长的患者也应积极采取手术治疗，可缩短疾病治疗过程，减轻患者痛苦及经济负担。

2.术前准备：肠结核作为一种消耗性疾病，患者大多伴有不同程度营养吸收障碍，营养支持对肠结核患者的治疗及预后起着重要作用，尤其针对伴有肠梗阻的患者，早期全胃肠外营养支持治疗对减轻肠道水肿、促进愈合、预防肠瘘等术后并发症有积极作用。对于非急诊手术患者，术前应口服药物抗结核治疗2～6周，无法或不宜进食患者予以静脉给药，可减少围手术期结核扩散风险。充分的术前准备，可减少术后并发症的发生。例如对一些结肠狭窄梗阻需急诊手术的患者，在内镜下经肛门留置肠梗阻导管，经导管减压、灌肠，可减轻肠道扩张，消除肠壁水肿，变急诊手术为择期手术，为营养支持、抗结核治疗及纠正一般状态争取时间，可降低手术风险，甚至因肠道状况好转，直接一期肠道吻合，避免造瘘手术给患者带来的二次伤害。

3.术式选择：肠结核病变范围广泛，小肠、结肠为常见病变位置，胃、直肠、肛周结核也偶有报道，因此手术方式也具有多样性，手术方式的选择应根据术中情况灵活确定。

4.治疗体会：肠梗阻是肠结核的常见并发症，也是肠结核采取手术治疗的最常见原因，本研究中15例伴有不同程度肠梗阻。不完全肠梗阻首选非手术治疗。Misra等[5]报道伴肠腔狭窄的10例肠结核患者中，经过1～3个月抗结核治疗后，4例症状完全消失，6例肠腔明显扩张。对经保守治疗症状反复、增生型病变病灶较大、内科治疗疗程较长及完全肠梗阻患者应积极手术治疗，根据术中情况行狭窄肠管切除术、肠粘连松解术、短路手术、肠造瘘术、结核病灶清除术等。肠梗阻最常发生部位为回盲部，与肠结核好发部位一致，通常采取右半结肠切除术。肠梗阻多发生于回盲部、升结肠，梗阻周围肠管通常有不同程度水肿，可扩大切除范围，行右半结肠切除术。粘连性肠梗阻手术时应避免过多分离粘连，分离梗阻肠段粘连即可，过多分离会导致术后更广泛粘连。如梗阻肠段周围炎性浸润明显、粘连固定不宜剥离，可行短路手术。

肠道穿孔是另一常需手术处理的肠结核并发症。急性穿孔多伴有腹膜炎，常需要紧急手术处理。结核穿孔即使穿孔较小、炎症较轻，为预防肠瘘，不建议行穿孔修补术，尽可能切除病变肠段。炎症轻者可不行腹腔引流及冲洗，腹腔炎症重者，术后肠瘘发生率高，术中即做好预防肠瘘准备，腹腔放置引流管充分引流。回结肠穿孔形成弥漫性腹膜炎、腹腔炎症较重患者可行病灶切除术加近端肠管造瘘术，待3～6个月后再行二期肠道重建手术。慢性肠穿孔常因行成局限性脓肿或肠瘘而需要外科干预，局限性脓肿应行脓肿引流术，超声引导下穿刺作为一种治疗手段的同时，还可以通过穿刺活检提高诊断准确率，是一种操作简单、经济实惠、有效的方法[6]。肠内瘘患者出现腹泻及营养吸收障碍时需采取手术治疗，术前行动态造影等检查确定瘘管位置，术中根据情况清除瘘管，切除病变肠段。肠外瘘需要根据病变部位按一般肠外瘘的治疗原则处理。肠结核引起难以控制消化道出血临床患者较少，术前应行放射性核素检查确定出血位置，避免盲目探查。

肠结核常伴随结核性腹膜炎存在，术中发现一些较大干酪样坏死淋巴结、病灶、脓肿或局限性包裹积液需一并处理，因一般抗结核药物常难以进入较大淋巴结或脓肿、干酪样坏死病灶。渗出性结核性腹膜炎有时会在腹膜、肠管形成广泛粟粒样结节，不需手术摘除，术后通过抗结核治疗多能治愈，本研究中2例回盲部结核病灶合并腹腔内广泛粟粒状结核病灶患者，术后经药物治疗痊愈。

5.术后治疗：肠瘘是肠结核术后严重而常见并发症，目前术后吻合口瘘患者基本不需手术治疗，有效冲洗、引流、普通抗感染和抗结核化疗同时进行、维持内环境平衡和营养支持治疗是肠结核术后肠瘘治疗的关键。即使肠结核行病变肠管切除术，仍有腹腔及肠系膜淋巴结结核病灶残留可能性，术后仍需按照早期、规律、全程、适量、联合原则进行抗结核治疗。

参 考 文 献

[1] Michalopoulos A, Papadopoulos VN, Panidis S, et al. Cecal obstruction due to primary intestinal tuberculosis: a case series. J Med Case Rep, 2011, 5:128.

[2] Jin XJ, Kim JM, Kim HK, et al. Histopathology and TB-PCR kit analysis in differentiating the diagnosis of intestinal tuberculosis and Crohn’s disease. World J Gastroenterol, 2010, 16(20):2496-2503.

[3] 闫国蕊，王勇鸣，杨萍，等. 结核抗体联合检测对结核病诊断价值分析.中国防痨杂志，2013,35(4):286-287.

[4] 王吉甫.胃肠外科学. 北京：人民卫生出版社，2000：577.

[5] Misra SP, Misra V, Dwivedi M, et al. Colonic tuberculosis: clinical features, endoscopic appearance and management.J Gastroenterol Hepatol,1999,14(7):723-729.

[6] 张素仙，刘惠谨，胡万芹，等. 输卵管结核超声误诊为恶性肿瘤11例分析.中国防痨杂志，2013,35(2):149-150.