张庚扬教授治疗臁疮经验

矫浩然，李云平，王 刚，张光磊

名老中医传承研究

张庚扬教授治疗臁疮经验

矫浩然，李云平，王 刚，张光磊

臁疮（下肢慢性静脉性溃疡），以其疾病的缠绵、病程的长久、治疗的困难、愈合的不良而成为下肢慢性溃疡中的疑难杂症，张庚扬教授总结归纳的瘀、湿、虚内治三步疗法和综合外治法取得了良好疗效，本文选取验案1例，阐述张庚扬教授治疗臁疮的治疗经验，为臁疮的治疗提供一种行之有效的综合方法。

臁疮；三步疗法；内治；综合外治；验案

张庚扬教授研究慢性溃疡多年，总结出了瘀、湿、虚三步法综合治疗臁疮的诊疗方案，取得了良好的疗效，现综述如下。

1 病因病机

臁疮的病因病机及症状治疗在古籍中多有记载，最为典型的有唐《华佗神医秘传》中“臁疮内外有别，因脏腑中有湿毒，乃外发为疮，亦有因打扑抓磕，或遇毒虫恶犬咬破伤，因而成疮者”。清·王维德《外科证治全生集》中“生于小腿，男人谓之烂腿，女人谓之裙风。气滞血瘀，经年累月，臭烘憎人，初起或腿上搔破，或生小疮，因经热汤之气所致，或食毒物而成”。均认为臁疮为风热湿毒聚于下肢而成。张庚扬教授在总结古医籍基础上，提出臁疮概因各种原因引起小腿筋脉横解，青筋暴露，血行不畅，留于脉络，发为瘀血；血脉不通，气血津液运行不畅，淤滞于下，溢出脉络，聚于肌肉、腠理，发为湿邪；血脉、经络运行不畅，局部肌肤失于气血津液之荣养，致肌肤腠理紫黑、痒痛不适、渍水淋漓。瘀、湿、虚夹杂，气血虚为本，瘀湿互结为标，共同形成臁疮的病因病机特点。且随着疾病的发生发展，虚、瘀、湿此长彼消，共同存在。

2 病因论治

2.1 从虚论治 《外科启玄》云：“凡疮疡，皆由五脏不和，六腑壅滞，则令经脉不通而生焉。”故有“有诸内必形诸外”、“有诸外必本诸内”之说。因此，外科疾病的发生与脏腑功能失调有关。张庚扬教授认为凡臁疮者，多病程日久，病久必伤气耗血，气血虚弱，不足以御邪以外，致外邪客于肌肤腠理局部而发病。故此，张庚扬教授提出“攘外先安内”的理论即正气不能存内，何以御邪于外。故张教授严禁过用、早用寒凉伐戈之品，当注重补益气血，而脾脏为后天之本，气血生化之源，故多选用生黄芪、党参、生白术、茯苓、当归等补益之品以安内。在补益气血基础上加用利湿消肿、活血通络之品，共奏安内攘外之功。

2.2 从瘀论治 瘀既是致病因素，又是病理产物，《普济方·诸血门》中云“人之一身，不离乎气血，凡病经多日，疗治不痊，须当为之调血……用药川芎、桃仁、灵脂为要……以此先利其宿瘀”，强调久治不愈的慢性病人需对瘀证加以重视。而唐容川更是提出“凡血证，总以祛瘀为要”。张庚扬教授在总结先辈经验的基础上更是提出，臁疮者，筋脉横解，青筋暴露，血行不畅，留于脉络发为瘀血，此为实瘀；病久耗伤气血，气为血之帅，气虚则血行无力，发为虚瘀。故在活血化瘀的大法之外，更要辨别其虚实，在桃仁、红花、丹参、川芎、地龙、三棱、莪术等活血化瘀甚至破血逐瘀的同时，加以补气、清热、利湿之品。

2.3 从湿论治 清·高锦庭《疡科心得集》指出：“疡科之症，在上部者，俱属风温风热，风性上行故也；在下部者，俱属湿火湿热，湿性下趋故也；在中部者，多属气郁、火郁，以气火俱发于中也。”张庚扬教授提出，臁疮病发于下部，属湿邪下聚，携火夹热，故在疾病发展阶段需要加用燥湿、利湿之品，多用黄柏、苍术、萹蓄、萆薢、薏苡仁、猪苓、茯苓、泽泻、厚朴等清利下焦之湿热。

2.4 外治亦从病因论 《理淪骈文》中云“外治之理，即内治之理；外治之药，即内治之药”。张庚扬教授强调外治法是臁疮治疗的重要手段。其外治方法的选择既要针对其主要的病理机制，更要结合患者辨证的不同阶段而遣方用药。在治疗过程当中分别采取了缠缚疗法、溻渍疗法的热溻法、生肌疗法。尤其针对患者辨证的不同阶段进行辨证外治。

臁疮患者均存在气血不足之证，故张庚扬教授在外治之初即应用珠母粉及生肌象皮膏等补益之品，其中珠母粉中包含珍珠母、牡蛎、血竭等品，具有生肌敛口之效；生肌象皮膏法自张山雷《疡科纲要》，方中包含生血余、象皮、当归、象皮、生地、龟板等滋养之品，对于日久失养、经久不愈的虚证创面具有生肌长肉之功效。通过外用补气养血之品，与内服之益气养血之品内外呼应，充分体现了外治之法即内治之法，更体现了张庚扬教授之辨证外治的外治思想。

热溻疗法，即法自古法之溻渍疗法—是通过湿敷、淋洗、浸泡对患处的物理作用，以及不同药物对患部的药效作用而达到治疗目的的一种方法。依据张庚扬教授臁疮病机三步曲，依据疾病辨证的不同阶段选择相应的外用药物：血脉瘀滞阶段，选用当归、丹参、桃仁、红花、川牛膝、赤芍、川芎等煎煮取液；湿热下注阶段，选用马齿苋、黄柏、大青叶等煎煮取液；气虚阶段，选用当归、白芷、血竭等煎煮取液。此法充分展现了张庚扬教授辨证外治之法及臁疮外治三步曲疗法的精髓。

3 病案举例

患者男性，52岁，主因“左小腿内侧皮肤破溃迁延不愈6年余，加重1周”首次就诊，患者于就诊6年前，左小腿内侧皮肤破溃、疼痛，伴大量出血，经过当地医院行曲张静脉结扎术，术后创面迁延不愈，予当地医院换药治疗；6年间左小腿内侧皮肤溃烂渐进性加重，伴剧烈疼痛，朝轻暮重；近1周来，溃烂再次加重伴发热，体温最高39℃，舌淡红，少苔，脉细涩无力。患者既往史：6年前行左侧大隐静脉高位结扎低位剥脱术。海鲜过敏史。除外冠心病、高血压、糖尿病、脑梗死等内科疾患。专科查体：左下肢足靴区色素沉着，皮肤变薄，汗毛脱落，皮温高于对侧，皮肤弹性差呈皮革样改变；内踝上方10 cm处皮肤溃烂，创面形状不规则，测量面积约8 cm×4 cm，创面周围皮肤暗红，创面边缘上皮内卷呈缸沿状，创面基底颜色紫暗，无明显肉芽组织，创面基底瘢痕老化呈镜面状，分泌物多且稀薄浑浊、臭秽。查双下肢踝肱比值：左ABI 0.9 右ABI 0.8。中医诊断：臁疮，气虚血瘀，瘀湿互结；西医诊断：下肢慢性静脉性溃疡、贫血、下肢静脉曲张剥脱术后。治法：益气养血、化瘀利湿。处方：黄芪30 g，党参20 g，熟地15 g，生白术15 g，茯苓15 g，当归20 g，川牛膝15 g，川芎10 g，赤芍15 g，白芍15 g，地龙10 g，丹参20 g，桃仁6 g，红花10 g，甘草6 g，银花20 g，黄柏10 g，苍术15 g，苦参15 g，7剂，1剂/d，水煎300 mL，分2次温服。创面处理：缠缚疗法；当归20 g，黄连20 g，血竭20 g，黄柏10 g，桃仁10 g，丹参10 g，煎煮取液，采取热溻法；糜蛋白酶、珠母粉、生肌象皮膏外敷。

1周后二诊，查体见：疼痛明显减轻，以刺痛为主，左下肢肿胀朝轻暮重。查体：创面同前，分泌物稀薄，臭秽减轻。舌暗红有瘀斑，少苔，脉细涩无力。体温：37.7℃。辨证：气虚血瘀，瘀重于湿。治法：益气养血、化瘀利湿。处方：黄芪60 g，党参30 g，熟地15 g，生白术15 g，茯苓15 g，当归20 g，山甲10 g，川芎10 g，赤芍15 g，白芍15 g，地龙10 g，丹参20 g，桃仁6 g，红花10 g，三棱10 g，莪术10 g，甘草6 g，银花20 g。7剂，1剂/d，水煎300 mL，分2次温服。创面处理：缠缚疗法；当归20 g，血竭20 g，黄柏10 g，丹参10 g，桃仁10 g，红花20 g，煎煮取液，采取热溻法；糜蛋白酶、珠母粉、生肌象皮膏外敷。

2周后三诊，查体：体温37℃。左下肢胀痛明显减轻，创面略痒，创面分泌物较前明显减少，左下肢足靴区色素沉着，皮肤变薄，汗毛脱落，皮温略高，皮肤弹性差呈皮革样改变；内踝上方10 cm处皮肤溃烂，创面形状不规则，测量面积约7 cm×4 cm，创面周围皮肤暗红，创面边缘上皮呈斜坡状，创面基底颜色粉红，可见明显肉芽组织，颗粒略肿大。舌红，少苔，脉细涩。辨证：气虚血瘀，本虚为重。治法：益气养血，活血解毒。处方：黄芪30 g，党参30 g，熟地15 g，生白术15 g，茯苓15 g，当归20 g，山甲10 g，川芎10 g，赤芍15 g，白芍15 g，白鲜皮15 g，丹参20 g，甘草6 g，银花20 g。7剂，1剂/d，水煎300 mL，分2次温服。创面处理：缠缚疗法；当归20 g，白芷20 g，血竭20 g，黄柏10 g，乳香10 g，没药10 g，煎煮取液，采取热溻法；珠母粉、外敷生肌象皮膏外敷。

24 d后四诊，查体：体温36.5℃。左下肢胀痛明显减轻，左下肢足靴区色素沉着，皮肤变薄，汗毛脱落，皮温略高，皮肤弹性差呈皮革样改变；内踝上方10 cm处皮肤溃烂，创面形状不规则，测量面积约4 cm×2 cm，创面周围皮肤暗，创面边缘上皮呈斜坡状，创面基底颜色粉红，可见新生肉芽组织，颗粒粗大、均匀。舌红，少苔，脉细。辨证：气血两虚。治法：益气养血。处方：黄芪20 g，党参30 g，熟地15 g，生白术15 g，茯苓15 g，当归20 g，山甲10 g，川芎10 g，赤芍15 g，白芍15 g，鸡血藤20 g，皂刺10 g，甘草6 g。14剂，1剂/d，水煎300 mL，分2次温服。创面处理：缠缚疗法；当归20 g，白芷20 g，血竭20 g，煎煮取液，采取热溻法；珠母粉、生肌象皮膏外敷。

电话随访，创面已经完全愈合。继续予缠缚疗法。

医案分析：

首诊时，该患者病程迁延日久，舌淡，脉细涩无力，局部伤口边缘呈缸沿状，创面呈镜面状，分泌物稀薄浑浊，为气血虚弱之状，近1周来，溃烂加重，发热，为热毒之象。故治以益气养血、化瘀解毒。方中黄芪、党参、熟地、白术、当归、茯苓、川芎、白芍益气养血，牛膝、川芎、赤芍、丹参、桃仁、红花活血化瘀，三棱、莪术破血逐瘀，地龙通络、银花、黄柏清热解毒，牛膝引药下行，诸药共用益气养血、化瘀解毒，辅以小腿缠缚疗法以祛除瘀滞，局部伤口采取去腐生肌之法换药治疗，采用中药局部热溻，创面使用糜蛋白酶去腐，珠母粉、生肌象皮膏生肌长皮。

二诊时，服用7剂中药后，疼痛减轻，烧退。

三诊十四剂汤药后，左小腿肿痛明显减轻，创面肉芽好转呈粉色颗粒状，创面边缘呈斜坡状，生长趋势良好。

经治疗6周左右，伤口愈合。患者虽经左下肢静脉曲张手术，但仍有瘀滞之象，应采取积极预防措施，如避免长时间的站立，穿弹力袜或用弹力绷带缠缚，局部防止擦伤，服用活血化瘀中药等措施以防止复发。对于缠缚疗法需要注意对于下肢缺血患者为禁忌症，目前临床研究认为严重感染及踝肱指数（ABI）＜0.7为禁忌症[1]。

4 结语

慢性溃疡的定义目前学术界尚未有统一的定义，临床上多指因各种原因造成的伤口或创面，经过正常而有序的治疗在某一时期仍不能愈合也无愈合倾向的称为慢性溃疡。对于某一时期的界限，有的学者认为可以以“1个月”[2]为时间窗，同时仍然需要综合考虑伤口或疮面的位置、大小、深浅、原因、病体的营养状态等综合因素，不能机械的照搬。但此观点虽不是完美的，但仍然为临床操作提供了良好的借鉴。

对于臁疮的辨证及内治，张庚扬教授提出了“湿瘀虚”辨证三步曲及内外辨证用药，在临床上取得了良好疗效，但在应用过程中，也不能将湿、瘀、虚孤立分开，而应当有机结合，辨证而治，所推荐方药亦应灵活应用，不能生搬硬套。对于臁疮的治疗，更应当内外兼治，不能偏于一隅而盲求一方一法而罔顾实际，只有综合的治疗、全面的兼顾，方能为病人提供最有效、最恰当的治疗方案。

[1]中华医学会创伤学分会组织修复专业委员会(组).慢性伤口诊疗指导意见（2011版）[M].北京：人民卫生出版社，2011:7.

[2]杨宗城.中华烧伤医学 [M].北京：人民卫生出版社，2008: 256-277.

（收稿：2013-05-06 修回：2013-09-12）

（责任编辑 李兰青）

R654.4

A

1007-6948(2013)06-0657-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2013.06.015

天津中医药大学第一附属医院张庚扬全国名老中医药专家传承工作室（天津 300193）