微创股骨近端外侧锁定钢板治疗股骨转子间骨折疗效分析

方高富 徐来元 刘文军 张亮 徐华生

微创股骨近端外侧锁定钢板治疗股骨转子间骨折疗效分析

方高富 徐来元 刘文军 张亮 徐华生

股骨转子间骨折是一种常见骨折，目前多主张早期手术切开复位行坚强内固定，可缩短卧床时间，降低并发症发生率[1]。近年来，我院采用微创下有限切开复位股骨近端外侧锁定钢板治疗特殊性股骨转子间骨折32例，取得较满意的疗效，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2008-02—2012-06我院收治的特殊性股骨转子间骨折患者32例，男19例，女13例；年龄36～78岁，平均64岁。其中左侧15例，右侧17例。受伤至手术时间3～8d，平均4.5d。其中26例存在大转子外侧壁粉碎或冠状面骨折，6例存在大转子骨折，4例股骨转子间骨折合并转子下骨折。根据Evoms分型：Ⅱ型3例，Ⅲ型9例，Ⅳ型13例，Ⅴ型7例。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 入院后即行皮肤牵引，进行相关检查，如合并其他疾病，则请相关科室协助治疗，创造手术条件。术前30min静脉注射抗生素。

1.2.2 手术方法 连续硬膜外麻醉满意后，患侧臀部垫高20°～30°，取大转子外侧纵行切口，分离大转子外侧和前侧，显露骨折端，骨折复位满意后，克氏针临时固定，应不防碍钢板的放置，如长斜形骨折或前后劈裂的骨折经复位后可用皮质骨螺钉前后穿钉固定，较大的小转子骨折块经复位后克氏针临时固定。将股骨转子部的四或三部分严重粉碎性骨折转化为简单骨折，再牵引下肢复位，保持颈干角及前倾角，取合适的股骨近端外侧锁定钢板经股外侧肌下沿股骨表面潜行插入至于股骨外侧部，使钢板与股骨外侧部贴服良好后钢板头部穿2枚细克氏钉临时固定。对复位要求不高的老年患者，可在骨科多功能复位牵引手术床上进行，骨折复位满意后，于大转子顶点水平向下作侧方直切口5～7cm，直至大转子外侧骨面，沿股骨表面潜行插入钢板，钢板与股骨外侧部贴服良好后克氏针临时固定。其后手术步骤相同：安装126°方向的导向套筒，C形臂X线机透视正位下将导针沿股骨颈长轴下缘钻入直至股骨头软骨下缘0.5mm，透视导针在正位上应贴近股骨矩，侧位位于股骨颈长轴中间。然后测深，空心钻行股骨外侧皮质骨扩孔，拧入锁定螺钉。再在钢板上骨折的远近端打2～3枚导针，钢板头部下缘的螺钉尽可能对较大的小转子骨折块的固定，C型臂X线机透视后测深分别旋入螺钉，然后依次置入其它近端锁定螺钉。远端则经皮作1cm小切口，直接切到钢板孔的位置，在锁定套袖保护下逐一钻孔，依次旋入3枚皮质骨锁定螺钉。冲洗伤口，放引流管1根，关闭切口。

1.2.3 术后处理 术后即开始使用下肢静脉循环泵改善肢体循环，挤压腓肠肌，按摩小腿活动足趾，股四头肌主动收缩练习及踝关节屈伸练习，预防下肢深静脉血栓形成。术后使用抗生素1次。视患者恢复情况，手术后24h开始可半坐位或坐位，第2天复查X线片，6～8周后视骨折愈合情况鼓励患者扶双柺不负重活动，至骨折完全愈合后弃柺行走，老年患者应在保护下适当延迟负重。1.3 评价标准 以局部无疼痛及叩痛作为骨折愈合的临床指标，以跨越骨折断端的骨痂达到骨折端的50%作为骨折愈合的影像学指标[2]，同时满足临床和影像学指标记录为骨折愈合时间。采用Harris评分法对患髋功能恢复进行评定。

2 结果

所有患者手术均顺利完成，手术时间70～160min，平均86min；术中出血50～350ml，平均172ml。5例患者因术前失血或原有贫血在术中输血400ml。32例患者伤口均Ⅰ期愈合。所有患者均获得随访，随访时间6个月～2年，平均12个月。术后1、2、3个月要求患者门诊复查X线片，摄骨盆正位和髋关节侧位X线片。健侧颈干角与末次随访时患侧颈干角的差值为髋内外翻的指标。本组患者骨折愈合时间10～12周，平均10.5周，未发生钢板断裂、螺钉松动、退出及切割、骨折延迟愈合、再骨折等并发症；未出现肺部感染、褥疮、深静脉血栓等内科并发症，2例老年患者因术中复位欠佳出现轻度髋内翻。21例年龄较轻的患者在骨折骨性愈合后6～12个月取出内固定。术后疗效优17例，良11例，可4例，优良率为91%。

3 讨论

3.1 治疗方法 目前，临床最常用于股骨转子间骨折的内固定物主要分为髓外固定系统和髓内固定系统，髓外固定系统以空心钉、动力髋DHS、动力髋骨钉DCS等最常用，髓内固定系统以Gamma钉及PFNA为代表。上述两种内固定系统均为冠状面上的单向固定方式，依赖股骨大转子外侧壁和股骨颈的完整性以实现股骨颈部滑动螺钉的固定与支撑。股骨转子间骨折常因骨质疏松、骨折粉碎性、骨质压缩、外侧壁的骨折并发股骨颈骨折和转子下骨折等，这为依赖于股骨转子外侧部骨皮质完整性为力学支点来进行穿钉及固定的多种内固定带来不便[3]，使股骨颈内长而粗的加压螺钉无法实施有效固定或固定失牢，易发生内固定物的切割、髋内翻畸形等并发症。PFNA具有生物力学强、手术创伤小等优势，但对于股骨腔髓狭小、股骨前弓过大、闭合复位失败和大转子骨块游离或转子部冠状面劈裂者应慎用。倒置的LISS钢板治疗股骨近端骨折是近年来采用的新技术，具有手术创伤小，能够满足生物力学要求，在治疗严重粉碎性或伴有严重骨质疏松的股骨近端骨折方面具有优势[4]。股骨近端外侧锁定钢板较倒置的LISS钢板更符合股骨近端的解剖和生物力学要求，微创股骨近端外侧锁定钢板内固定治疗复杂性股骨转子间骨折，是目前内固定术的有益补充。

3.2 股骨近端外侧锁定钢板的优缺点 股骨近端锁定钢板属于解剖型设计，分左右侧，头部按股骨转子部外侧面走向设计并有厚薄过度，钢板在股骨转子骨皮质表面极为服帖，钢板为钛合金材料，弹性模量低，无需近一步塑形，有利于手术操作，也不会因塑形干扰锁定孔的锁定质量，减少了对股骨头颈内的松质骨的进一步破坏。锁定螺钉与锁定钢板锁定后形成一个牢固的整体，有效避免了螺钉松动及骨质丢失，即使在疏松的骨质内也能获得更好的把持力，遏制螺钉的滑移退出[5]。锁定钢板有外固定支架作用，骨折端的稳定性不依赖于钢板与骨表面的压力，股骨近端外侧锁定钢板其近端股骨颈固定螺钉在股骨颈至股骨头内立体交叉，多钉为立体桁架式结构，其中有1枚126°长斜形螺钉与其它几枚螺钉形成三角形式内固定结构来实现对头颈部的支撑作用，增加固定在股骨近端骨折块内的拔出应力，有助于提高骨折近端强度。锁定螺钉钉尾不在一个冠状面上，具有很强的稳定性，可有效地将剪切、旋转和压应力分散到每一个螺钉，维持颈干角，不易发生松动、拔出、断钉和钢板断裂。尤其是对于骨质疏松累及大转子的骨折或合并严重的转子下粉碎性骨折，骨折近端缺乏DHS或PFN坚强固定的基础时，锁定钢板的优势较为明显。但锁定钢板对骨折端无加压作用，主要依靠术中的复位，锁定螺钉较细，属于偏心固定，仍有钢板螺钉断裂的可能。

3.3 结合微创术式 微创经皮钢板固定术，采用有限切开或牵引闭合复位，减少了骨膜的剥离，能够最大限度地保护骨折端血供，缩短了手术时间，减少了切口暴露的时间和范围，降低了感染的发生率及骨折不愈合风险，有利于复位后骨折端的稳定及愈合，避免内固定疲劳断裂导致髋内翻畸形。于锁定钢板的近端切开5～7cm后牵开，钢板远端约1/2用骨膜起子沿股骨外侧骨膜下剥离，无需切开骨外侧肌、髋胫束，减小切口长度，减少了进一步损伤。术后无需要外固定，早期适当功能锻炼，减少了骨关节固定综合征的发生率，增加了股骨内固定的稳定性，保持了骨折端的血运，有利于促进骨折愈合和恢复临近关节的功能，提高临床效率，符合微创外科原则，是目前临床上较为确实可靠的治疗方法[6]。3.4 应用体会 良好的复位是固定的基础，根据股骨近端的解剖特点，在股骨近端有限切开的前提下，应分离股骨大转子的前侧半和外侧部，以便骨折端的复位，保持股骨颈的颈干角和前倾角，钢板需要置于股骨外侧前中部，置入锁定螺钉是应确保方向准确无误，特别是股骨近端126°角的螺钉，正位应沿股骨颈长轴下缘、股骨矩上缘，侧位应在股骨颈中部为佳，钻入直至股骨头软骨下缘0.5mm，126°角的螺钉置入位置准确，另几枚螺钉基本能到达预定的位置，如果第1枚螺钉过分偏上、偏后，第2枚螺钉则可能穿出股骨颈上缘或后侧的皮质。因此锁定前必须辅助C型臂X线机透视，确保钢板螺钉位置正确，以免因钢板位置不正确导致螺钉穿出关节面或股骨后侧皮质，造成固定失败。锁定螺钉是自攻螺钉，只行股骨外侧皮质骨扩孔即可，尤其是骨质疏松的患者，以免螺钉松动。因皮质骨锁定螺钉螺纹秘集，非中空螺钉，拧入前需拔除导针和导向套筒，故在拧入螺钉时要沿导针孔进入，以手工拧入为准，力度要适中，控制好力量锁紧钢板，要防止锁定力量过大，以免日后取出困难。锁定钢板没有加压作用，必须骨折复位良好、钢板服帖股骨转子外侧骨皮质后再完全锁定螺钉。因锁定螺钉较细，属于偏心固定，应早活动晚负重，视骨折愈合情况部分负重直至完全负重。

总之，股骨转子间骨折应结合患者身体情况、骨折类型、固定器的生物力学特点选择安全、简单、有效的内固定方式。微创股骨近端外侧锁定钢板内固定治疗股骨转子外侧部缺乏骨皮质完整性、合并转子下骨折及严重骨质疏松等复杂性股骨转子间骨折，具有创伤小、固定可靠、骨折愈合快、并发症少、费用低等优势，是对目前内固定方法的有益补充。

[1] Ttrauss E,Frank J,Lee J,et al.Helical blade versus sliding hip screw for treatment of unstable intertrochanteric hip fractures:a biomechanicalevaluation[J].Injury,2006,37(10):984-989.

[2] Ma C H,Tu Y K,Yu S W,et al.Reverse LISS plates for unstable proximalfemoralfractures[J].Injury,2010,41(8):827-833.

[3] 甄平,刘性炎,高明暄,等.合并冠状面骨折的股骨转子间严重粉碎性骨折外科治疗的临床对照研究[J].中国骨伤,2010,23(5):332-335.

[4] 张志山,周方,田耘,等.反向微创内固定系统治疗特殊类型股骨近端骨折[J].中华创伤杂志,2009,25(1):48-52.

[5] Szypryt P,Forward D.The use and abuse of locking plates[J]. Trauma,2009,23:281-290.

[6] 孙建峰,李治斌,申杨勇,等.微创锁定加压钢板治疗高龄股骨转子间骨折[J].中国骨伤,2010,23(5):337-339.

2012-02-17）

（本文编辑：欧阳卿）

324300 开化县人民医院骨科