闭合性跟腱断裂超声诊断分析

胡巨英 张琳 龚国星

闭合性跟腱断裂超声诊断分析

胡巨英 张琳 龚国星

跟腱断裂或撕裂多为外伤引起，外伤损伤分为开放性损伤和闭合性损伤。开放性损伤易于诊断和及时处理，而闭合性损伤的治疗则较多依赖早期诊断。对于运动员和对力量有较高要求的年轻人的跟腱断裂，更是要求早期、及时、准确地诊断和治疗，以减少损伤后并发症，最大程度恢复运动功能[1]。近年来，浙江中医药大学附属第三医院对收治的42例踝关节损伤跟腱断裂疑似患者进行超声多普勒检查，诊断符合率较高，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2010-06—2012-04收治的跟腱断裂疑似患者42例，男25例，女17例，年龄15～58岁，平均30岁。均有明确的外伤史，病程1h～22d，平均7d。体育活动中受伤19例，钝器砸伤12例，摔伤11例（其中5例有跟后痛“局封治疗”病史，2例合并糖尿病，1例合并类风湿），主要临床表现为患侧小腿疼痛、肿胀、行走时踝关节活动受限等。

1.2 检查方法 采用Philips IU 22彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为6～12MHz。嘱患者俯卧位，将探头置于患肢踝部后侧，进行纵向及横向扫查，同时作跟腱收缩状态和松弛状态对比观察，及患侧与健侧对比观察，观察损伤跟腱肿胀程度及裂口范围，是否伴有趾肌腱损伤及损伤程度，观察跟腱周围软组织是否伴有损伤及周围组织彩色多普勒血流显像情况，记录数据采集图像，作出临床影像诊断学诊断[2]，检查结果与最终诊断对比。

2 结果

42例患者最终明确诊断，其中22例跟腱完全断裂，20例部分断裂或撕裂。22例跟腱断裂患者超声正确诊断18例，漏诊4例；20例跟腱部分断裂或撕裂患者超声正确诊断17例，误诊3例。诊断准确率83.3%，误诊及漏诊率16.7%。跟腱撕裂位置位于跟腱-跟骨附着部位上方2.5～10.0cm，在超声正确诊断跟腱断裂的18例患者中，16例（88.9%）位于距跟骨附着处3.0～6.0cm处，1例（5.5%）位于2.5cm处，1例（5.5%）位于10cm处。跟腱撕裂程度：跟腱断裂18例中右侧12例，左侧6例；部分跟腱撕裂17例中右侧10例，左侧7例。

跟腱断裂18例超声检查表现为纵向扫查时，患侧跟腱较健侧明显肿胀增粗，腱周回声强弱不均，跟腱回声连续性中断，形成两个不规则的断端，断端分离，断端间正常肌腱纤维结构回声消失，可见低回声区或无回声区或不均高回声区，其内无明显血流信号；同时可以观察踝关节屈伸运动时断端间距的变化，当被动背屈运动时，断端间距明显增大，呈分离现象，当被动跖屈时，两断端间距缩小，但难以完全对合。横向扫查时，跟腱损伤处横径增大，接近断裂端时逐渐出现回声不均匀或降低，到达断端间隙血肿处时，可见不规则低回声区或无回声区或不均高回声区，继续向远端扫查则又逐渐出现肿胀的腱组织影像。部分跟腱撕裂17例超声表现为跟腱纤维的部分连续性好，部分不连续，不连续的肌腱纤维之间及周围可见低回声区或无回声区。

3 讨论

跟腱损伤在外伤中占很大比例，尤其在运动损伤中居多，及时、尽早的诊断对临床选择治疗方式至关重要。正常成人跟腱长约10～15cm，由小腿三头肌（比目鱼肌及腓肠肌内、外头）肌腱在足跟上方中段处融合形成，止于跟骨结节后面的中点。跟腱可在3处撕裂：（1）肌肉与跟腱交界处；（2）跟腱中央；（3）跟骨附着处。其中最常见的部位是在跟腱中央的乏血供区，大约距跟骨附着处约3.0～6.0cm。本组中16例患者跟腱断裂位于距跟骨附着处3.0～6.0cm处。

目前，利用超声检查诊断跟腱病理改变和损伤的研究在国内外已有报道，其对跟腱撕裂的诊断准确率达80%～90%[3]。本组患者误诊及漏诊率16.7%，主要原因系断裂点位于腱肌结合部，超声检查时对于小腿肌肉与肌腱的移行声像图辨识不够，伴有跟腱部分断裂或撕裂时常易混淆。另外，该7例中4例血管撕裂和腱周肿胀特别明显，对超声探测有一定干扰。既往对外伤中疑似跟腱损伤的患者多选择X线片或CT、MRI检查，X线片检查对跟腱检出率极低，几乎不能发现，CT或MRI检查费用昂贵，并且费时。目前，高频探头的应用，使超声检查能提供软组织的精细声像图，其空间分辨率优于MRI[4]，超声检查可作为跟腱断裂一线检查手段。

对于超声诊断中的漏诊及误诊，笔者认为主要原因有以下几方面：（1）部分症状轻、声像图不明显，患侧与健侧超声对比无明显改变者易造成漏诊。（2）由于对肌肉与肌腱的移行超声声像图辨识不够，当断裂点位于腱肌交界处时，易漏诊；（3）伴有显著腱周软组织肿胀及较大血块时，会影响超声探测，造成漏诊或误诊。因此为提高诊断准确率，应注意以下几点：（1）在超声监测下做主动背屈活动，此时可见远端跟腱随背屈运动而使断端距离增大，而近端未断裂的跟腱因牵拉被拉直，此征象是跟腱部分断裂的重要诊断依据。（2）灰阶增益不宜过大，以血管内血液呈无回声区为基准；聚焦调至所需深度；能量输出调至能显示检查部位的最低水平。（3）当跟腱呈马尾状撕裂时，其纤维与正常排列一致，不易辨别，此时应建议另行MRI检查加以明确。

[1]Wong J,Barrass V,Maffulli N,et al.Quantitative review of operative and non-operat ive management of achilles tendon rupture[J].Am JSports Med,2002,30(4):565-575.

[2]傅先水,张卫光.肌骨关节系统超声检查规范[M].北京:人民军医出版社, 2008:127-128.

[3]Bleakney R R,Tallon C,Wong J K,et al.Long-term ultrasonographic features of the achilles terdon after rupture[J].Clin J Sport Med, 2002,12(5):273-278.

[4]霍福涛,苏续清,吴胜勇.跟腱损伤的超声学检查[J].国外医学·临床放射学分册,2003,26(1):48-49.

2012-05-21）

（本文编辑:欧阳卿）

310005 杭州，浙江中医药大学附属第三医院超声影像科（胡巨英）；江西中医学院（龚国星）