《人感染H7N9禽流感诊疗方案（2013年第2版）》解读

李兰娟 刘克洲

●指南解读

《人感染H7N9禽流感诊疗方案（2013年第2版）》解读

李兰娟 刘克洲

2013年2 月以来在我国上海、安徽、江苏、浙江、北京和河南省市相继发生H7N9禽流感，截至2013年4月21日16时，全国H7N9禽流感确诊患者102例，其中20例死亡，病死率为19.6%。党中央、国务院和地方政府各级领导高度重视，全国省、市党政领导密切关注疫情进展，迅速启动应急响应，切实做好防控工作。国家卫生和计划生育委员会（以下简称卫计委）疫情防控领导小组强调必须遵循“依法、科学、规范、统一”的原则，按照“有力、有序、有效、有度”和“早发现、早报告、早诊断、早治疗”的防控方针，扎实做好全国疫情防控工作[1]，并发布关于印发《人感染H7N9禽流感诊疗方案（2013年第2版）》（以下简称诊疗方案）[2]。现对《诊疗方案》的病原学、流行病学、临床表现、诊断以及防治等问题作一解读。

病原学：《诊疗方案》指出，人感染H7N9禽流感是由H7N9亚型禽流感病毒引起的一种急性呼吸道传染性疾病。禽流感病毒属属于甲型流感病毒，具有甲型流感病毒的共同点。依据血凝素（haemagglutinin，H）和神经氨酸酶（neuraminidase，N）的不同，目前可分为16个H亚型（H1～H16）和9个N亚型（N1～N9）。一般情况下禽流感病毒只感染禽类，不直接感染人类，但是如果禽流感病毒发生变异，并在某些宿主体内发生不同毒株混合感染，病毒的基因节段在易感细胞内进行基因重配，产生新的重配病毒。一旦该重配病毒存在能在人体细胞中复制的人类病毒基因节段，就可出现能感染人类的流感病毒新亚型。此次报道的H7N9禽流感病毒是全球首次发现的人感染的新亚型流感病毒，其内部基因来自于H9N2禽流感病毒[2]。浙江大学传染病诊治国家重点实验室已从患者样本中分离出H7N9病毒，正在对该病毒的基因序列、生物学特性，致病性等进行研究。

流行病学：根据本次病例流行病学调查，迄今所报告的确诊病例间尚未发现流行病学联系[3]。《诊疗方案》指出，H7N9禽流感传染源可能为携带禽流感病毒的禽类。农业部从上海送检的738份样品中检测到19份H7N9禽流感病毒阳性，浙江省首例感染H7N9禽流感病毒患者分离出的毒株中发现H7N9禽流感病毒未发生变异。对H7N9禽流感病毒进行基因溯源研究发现，H7N9禽流感病毒基因来自于东亚地区野鸟和中国上海、浙江、江苏鸡群的基因重配。H7N9禽流感病毒暂未发现在猪群中的进化痕迹，暗示猪在这次病毒基因重配中未发挥中间宿主的作用。H7N9禽流感经呼吸道传播，也可通过密切接触感染的禽类分泌物或排泄物等，或直接接触病毒感染。香港大学袁国勇院士对新发的H7N9病毒和香港曾发生过的H5Nl高致病性禽流感病毒作了对比，发现H7N9病毒并没有出现家禽死亡情况，病毒不带有猪和人的基因，认为人传人的可能性非常低。卫计委人感染H7N9禽流感疫情防控工作领导小组办公室主任梁万年表示，从现有资料看600多位密切接触者迄今未发现异常情况，患者间未发现流行病学关联，H7N9基因片段中没有人类流感基因片段，专家称目前尚未发现H7N9有明显的人传人证据，但是如果病毒继续发生变异，疫情也可能发生变化。国际权威医学杂志《新英格兰医学杂志》12日在线发表了我国医学专家的最新研究成果《人感染新型H7N9禽流感病毒》，文中专家表示，作为一种新型重配的H7N9禽流感病毒，此次病毒的流行潜力不能低估。

关于易感人群目前还存在不同的看法，一般来说密切接触禽类、尤其老年人群易感。国家CDC首席流行病学专家曾光教授认为：对于H7N9禽流感病毒，不同人群的易感性不同，有些没有禽类接触史的人也被感染，到底哪些人群属于易感人群，需要进一步研究。

临床表现及诊治：从各地报道的临床资料显示，本次H7N9禽流感病例有些症状轻，有此病情发展迅猛。轻症患者容易治愈，重症H7N9禽流感，病情进展迅速，多在5～7d出现重症肺炎，体温大多持续在39℃以上，出现呼吸困难，可伴有咯血痰，可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、感染性休克、甚至多器官功能障障。近日报道上海1例4岁男患儿，3月31日突然高烧，4月2日确认为H7N9禽流感，经过积极治疗，4月3日体温恢复正常，4月7日基本康复。浙江患者张某，3月29日发热，31日诊断为肺炎，当日发展为重症肺炎，胸片显示一侧肺部明显炎症，抗生素治疗无效。4月2日胸片显示为“白肺”。4月3日患者H7N9禽流感病毒核酸检测为阳性。患者肺功能明显衰竭，靠呼吸机维持，血压不稳。最终呼吸、循环衰竭抢救无效死亡，死亡时距张某确诊还不到24h。近日，李兰娟院士接受记者采访时表示：相比以前几次禽流感，这次H7N9禽流感患者的病情特别重，几乎所有的患者一旦发病，过一两天肺部炎症就迅速扩散，给救治带来了前所未有的挑战。浙江大学医学院附属第一医院的经验是：治疗原则做到位，即采用"四抗两平衡"治疗方法，可提高抢救成功率，这一疗法有望成为国家标准。《诊疗方案》指出，人禽流感与其他疾病的诊断与鉴剐诊断主要依靠病原学检禽。在流行病学史不详情况下，若患者具有以下特征应作为疑似病例：发热（腋下体温≥38℃）；具有肺炎的影像学特征；发病早期白细胞总数降低或正常，或淋巴细胞分类计数减少；不能从临床或实验室角度诊断为常见病原所致肺炎。从患者呼吸道分泌物中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒+酸检测阳性，或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高，则可确诊。由于早期症状类似感冒症状，因此患病早期要注意与流行性感冒和普通感冒相鉴别，重症禽流感要注意与重型SARS相鉴别，此外，还要与新型冠状病毒肺炎、腺病肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病进行鉴别。

对临床诊断和确诊患者应进行隔离治疗，并及时上报疫情。目前人禽流感尚无特异的治疗方法，临床上主要采取对症治疗，可吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等，并应尽早应用抗流感病毒药物。国家食品药品监督管理局和药品审评中心批准了我国自主研发的可用于治疗H7N9禽流感的新药帕拉米韦氯化钠注射液上市，但目前临床应用数据有限，应严密观察不良反应，对出现呼吸功能障碍患者给予吸氧及其他相应呼吸支持，发生其他并发症的患者应积极采取相应治疗。

防治工作重点：病毒具有很强的演化、适应和产生抗药性的能力。新的病毒，特别是致病性很强的病毒不断出现，需要积极加强研究，加强防治对策。卫计委依靠两个国家科技重大专项平台，协同科技部等有关部门，立即组织开展应急科技攻关工作，部署了H7N9禽流感病原学、流行病学、诊断试剂标准化、动物模型、临床特征及救治方案、药物筛选与效果评价、中和抗体研发、疫苗研发等八个方面的研究。当前防治研究重点是：

1.加强H7N9禽流感的流行病学调查和监测，建立快速反应的监测网络系统，对临床上出现发热、咳嗽等急性呼吸道症状者，及时报告，及时采样送检，并且要密切关注该病毒的进化情况，尤其要严密监测其是否可能在人际传播。从目前发病区域分布看，H7N9禽流感病毒可能在华东地区一定范围内广泛存在，接触病毒的人可能很多，但绝大多数人不发病，原因要进行深入研究。

2.加强病毒学的基础研究。H7N9禽流感病毒是原来已知的禽类流感病原体，该病毒可能经过自然的筛选出现变异株，并可能逾越物种屏障引起传播。目前已有迹象表明该病毒已发生变异，能够在接近哺乳类动物正常体温的环境下增殖[4]。因此，当前要加强病毒分离与鉴定，研究该病毒引起人类感染的遗传学机制，及该病毒变异的生态学因素。研究病毒基因组中引起人类致病及诱发机体免疫应答的相关基因，阐明该病毒致病和宿主抗病毒感染的分子机制，为制备疫前及控制该病流行提供理论基础，同时开展生态学调查研究，调查健康人群是否携带该病毒、动物间病毒携带状况。

3.加强临床研究首先是加强医务人员培训，对感染H7N9病毒患者要就地积极医治，切实加强对重症患者的救治，尽最大可能减少死亡。在现有技术平台基础上继续探索简便、快速、特异诊断技术，研究影响病毒基因调控和阻断病毒复制的靶向药物，以及提高特异性免疫制剂。需要对临床症状的动态发展作深入研究，捕捉其早期病症与-般呼吸系统感染的细小差异，总结患者由轻变重的前兆体征，掌握患者早期使用神经氨酸酶抑制剂的明确指征，从而更有效的救治患者。

4.病毒疫苗是预防病毒感染最有效的手段，必须加快研制出H7N9病毒疫苗。完整的病毒结构和非结构蛋白以及这些蛋白分子片段、基因工程重组表达蛋白和人共合成多肽均可作为疫苗靶抗原，对易感人群预防接种，能产生对H7N9病毒免疫力，可预防该病毒感染。

5.加强宣传教育，让百姓了解禽流感的预防措施，应做到不接触、不食用病（死）禽、畜肉，不购买无检疫证明的鲜、活、冻畜及其产品；生禽、畜肉和鸡蛋等一定要烧熟煮透。在食品加工、食用过程中，一定要做到生熟分开，避免交叉污染。要保持良好的个人卫生习惯，不喝生水；保持手部卫生，常洗手[2]。

[1] 华人民共和国国家卫生和计划生育委员会,4月5日人感染H7N9禽流感疫情防控工作动态 [EB/OL][2013-04-06].htcp://www.moh. gov.cn/wsb/ldhd/201304/2facb89ad15h456c83ac240c3ed0256a. shirnl.

[2]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会,关于印发《人感染H7N9禽流感诊疗方案 (2013年第2版)》的通知.[EB/OL][2013-04-10.] http://www.rnoh.gov.cn/rnohyzs/s3586/201304/826cal fb686f41ab 9e8938ecdfa46a70.shtrnl

[3]中华人民共和围国家卫生和计划生育委员会.人感染H7N9禽流感疫情防控答问(二)[EB/OL].[2013-04-13].http://www.moh.gov.cn/mohwsyjbgs/s3578/201304/b4b4009822904cf3af8ebeb642d01d90. shtml.

[4]刘美辰,吴陈.世卫组织不建议因H7N9禽流感限制旅游.[EB/OL] [2013-04-04].http://www.sz.js.cn/society/variety/3754088.shtml.

（本文转载自《中华临床感染病杂志》2013年4月第6卷第2期）

10.3760/cma.j.issn.1674-2397.2013.02.002

310003 杭州，浙江大学医学院附属第一医院传染病诊治国家重点实验室

李兰娟，E-mail：ljli@zjueducn

李兰娟，刘克州.《人感染H7N9禽流感诊疗方案（2013年第2版）》解读.中华临床感染病杂志，2013，6：68-69.