络病理论治疗儿童腹型过敏性紫癜述要

朱浩宇， 冯晓纯， 米佳

过敏性紫癜又称亨－舒综合征，是一种以小血管炎为主要病变的血管炎综合征。临床表现为特征性皮疹，常伴关节肿痛、腹痛、便血及蛋白尿、血尿［1］。根据其临床特点，分为皮肤型、腹型、肾型、关节型及混合型5型。其中，以腹痛、恶心、呕吐及便血或大便潜血阳性等消化道症状者为主的称为腹型过敏性紫癜。流行病学研究提示过敏性紫癜的发病率为（13.5～18.0）／10万，好发年龄为3～10岁［2］。大约80%的过敏性紫癜患者有消化道症状［3］。西医多采用激素治疗为主，虽然症状缓解较快，然而病情易反复，药物副反应较大，患儿及家长难于接受。中医药治疗腹型过敏性紫癜取得一定成效，但中医临床各家对于腹型过敏性紫癜的病因病机和辨证论治，尚未形成统一的认识。结合本病的证候和病机特点，本文从络病理论出发，结合临床实践，探讨儿童腹型过敏性紫癜的病机特点及辨证论治。

1 络病理论治疗腹型过敏性紫癜的学术思想

1.1 病机认识 中医古籍文献里无紫癜病名，根据其临床特征，当属“血证”范畴，并与“斑毒”“葡萄疫”“紫癜风”等病证相似。络病理论认为，络脉包括分布于体表或在外可视的黏膜部位的阳络和循行于体内、布散于脏腑的阴络。在人体内的空间位置呈现为外（阳络）－中（经脉）－内（阴络）的分布规律。具有运行气血津液、渗灌脏腑百骸、沟通上下内外，把由经脉纵向线性运行的气血通过络脉横向面性弥散到全身，对生命机体起到渗灌濡养的作用。外感六淫邪气或饮食起居失宜，均可伤及络脉，六淫外邪先伤阳络、饮食情志易伤阴络。络脉作为气血运行的通道，也是病邪传变的通道，六淫外邪先伤阳络，继而由阳络至经甚则滞于阴络；饮食情志失宜则可直中阴络，通过不同的路径传变，伤及络脉则导致络脉功能障碍及结构损伤的自身病变；同时又会导致络脉病变的致病因素及络脉病变引起继发性的脏腑组织病理变化。病邪伤及络脉则易形成易滞易瘀、易入难出、易积成形的络病病机特点，从而出现络气郁滞、络脉瘀阻、络脉绌急、络脉瘀塞、络虚成积、热毒滞络、络脉损伤、络虚不荣等络病基本病机变化［4］。根据络病理论，腹型过敏性紫癜因外感六淫邪气或饮食起居失宜，通过外－中－内或直中两种传变途径，伤及胃络、肠络，出现胃、肠络脉的功能障碍及结构损伤的自身病变；同时又出现继发性胃肠组织病理变化，从而发为腹型过敏性紫癜。邪毒留滞于胃肠络脉可使胃络、肠络气血输布运行障碍，升降出入变化失常而致络气郁滞，日久而致络脉瘀阻，胃肠络脉病变又可导致胃腑肠腑功能失调，出现一系列的临床表现。瘀阻气血不通而痛即“通则不痛”。腹痛是络病突出的临床表现，胃腑肠腑功能失调即出现呕吐、恶心。同时在络脉瘀阻的基础上，又可发生络脉绌急，从而使上述症状更加严重。此外，邪毒损伤络体，血液不循常道，溢于脉外，则可出现便血、吐血等胃肠道出血症状。根据络病理论，笔者认为腹型紫癜的病位在阴络（胃络、肠络），邪毒滞络为腹型紫癜的发病之本，基本病理环节为络脉瘀阻。

1.2 辨证施治 络病的病理本质为不通，其治疗以保持络脉通畅为目的，治疗原则是以通为用。根据腹型过敏性紫癜病机特点，拟理气活血，化瘀通络为治疗大法，选用桃仁红花煎加减。本方出自《素庵医案》，临床运用极其广泛，已经远远超出妇科的应用范围。该方是在桃红四物汤基础上化裁而来，以祛瘀通络为核心，辅以养血、行气。方中以强劲的破瘀之品桃仁、红花为君，力主活血化瘀通络；臣以当归、川芎，活血行气、养血通络。生地、赤芍，清热凉血、活血散瘀；佐以香附、青皮、乳香，辛香走窜，行气通络。佐以延胡索、丹参，活血祛瘀，通络止痛。全方配伍得当，使瘀血祛、气机畅。在临床应用中随证加味，血热妄行，皮肤紫斑加水牛角、丹皮；络脉绌急，腹痛剧烈加全蝎、蝉蜕；湿热中阻，恶心呕吐加黄连、半夏；络脉损伤，吐血便血加槐花、地榆。

2 典型病例

陈某，男，7岁，2012－03－16初诊。双下肢皮肤瘀点瘀斑3d，腹痛1d。患儿于就诊前3d，无明显诱因出现双下肢皮肤瘀点瘀斑，色鲜红，大小不等，抚之碍手，压之不褪色。遂就诊于长春市某医院，理化检查：血常规：白细胞计数8.9×109／L，中性粒细胞50.3%，淋巴细胞42.6%，单核细胞4.3%，红细胞3.58×1012／L，血红蛋白124g／L，血小板计数233×109／L；尿、便常规正常；束臂实验阳性；出凝血时间正常。中医诊断为紫癜（腹型），西医诊断为过敏性紫癜。给予口服氯雷他定片、芦丁片等药物治疗2d，病情未见好转。就诊前1d，患儿又出现腹痛，呈阵发性，以脐周为主，伴有呕吐，呈非喷射状，吐物为胃内容物。症见：双下肢皮肤瘀点瘀斑，腹痛，以脐周为主，时有呕吐，食纳差，夜卧不安，大便正常，小便黄。舌质红，苔黄腻，舌下脉络紫粗，脉滑数。治以理气活血，化瘀通络，予桃仁红花煎加减：红花、桃仁、当归、川芎、生地、赤芍、延胡索、丹参各9g，香附、乳香、青皮、清半夏各6g，黄连3g。3剂。水煎服，日1剂，分3次服用。嘱其父母配合清淡饮食，避免接触过敏物。

2012－03－19二诊。腹痛减轻，无呕吐，无新出皮肤瘀点瘀斑，原有皮肤瘀点瘀斑变淡，舌质红，苔黄腻减轻，舌下脉络紫粗减轻，脉滑数。继服3剂。

2012－03－21三诊。无腹痛，无呕吐，无新出皮肤瘀点瘀斑，原有皮肤瘀点瘀斑消褪，舌质淡红，苔薄白，舌下脉络略紫粗，脉和缓有力。前方去黄连、清半夏。继服前方5剂，诸症消失，无其他不适。停药后随访1年，未复发，临床痊愈。

3 讨论

腹型紫癜属于中医“腹痛”“呕血”“便血”等范畴。大多数医家中医辨治本病以实证、热证为多，故治疗多采用清热解毒、凉血止血等治法。笔者认为临床上不可一见过敏性紫癜即妄投寒凉，徒伤阳气，因血得热则行，得寒则凝，由于寒主收引凝滞，故使溢出脉外之血凝滞不畅，瘀于肌肤之间而成瘀血，阻滞经络，不通则痛，进一步加重腹型紫癜的消化道症状。

本例患儿以邪毒滞于胃肠络脉为病因，以络脉瘀阻为病机特点，故拟理气活血，化瘀通络的治疗大法，选用桃仁红花煎加减。盖一切血证者，无外乎血虚、血瘀、血热、血寒、血溢之类也，故无论外伤瘀血作痛、妇人诸疾，还是内伤杂病，凡属营血虚滞之证，需补血养血、调血和血者，皆可以四物汤为根本，本方因血瘀故改白芍为赤芍；血热故改熟地为生地。赤芍和生地的运用使原方活血作用增强。加桃仁，苦、甘，平，入心、肝、大肠经。《本草纲目》曰“苦重于甘，气薄味厚，沉而降，阴中之阳，手、足厥阴经血分药也。苦以泄滞血，甘以生新血，故破凝血者用之。其功有四：治热入血室，一也；泄腹中滞血，二也；除皮肤血热燥痒，三也；行皮肤凝聚之血，四也。”红花，辛、甘、苦，温，入心、肝经。《药品化义》曰“善通利经脉，为血中之气药，能泻又能补。若多用三、四钱，则过于辛温，使血走散。同苏木逐瘀血，合肉桂通经闭，佐归、芍治遍身或胸腹血气刺痛，此其行导而活血也。若少用七、八分，以疏肝气，以助血海，大补血虚，此其调畅而和血也。若只用二、三分，入心以配心血，解散心经邪火，令血调和，此其滋养而生血也。”《本草正义》曰“达痘疮血热难出，散斑疹血滞不消。”血瘀可阻碍气机的调达以致气滞，气滞可进一步加重血瘀，故配伍理气活血药物，加青皮、香附、乳香之类，共奏补血活血行气之功。同时配伍延胡索、丹参，以通络止痛。因患儿其呕吐，舌质红，苔黄腻，又酌加黄连、清夏，以清热燥湿，降逆止呕。是故从该病的病机特点出发，立法选方，辨证施治，临床疗效满意。由于该病临床发病率逐年增高，亦为儿科难治之疾，目前尚无特效治疗药物，因此深入研究中医药病因病机，可为防治本病提供可借鉴的方药及实验依据。

［1］薛辛东.儿科学［M］.北京：人民卫生出版社，2005：196.

［2］Prais D，Amir J，Nussinovitch M.Recurrent Henoch－Schonlein purpura in children［J］.J Clin Rheumatol，2007，13（1）：25－28.

［3］Pillebout E，Niaudet P.Henoch－Schonlein purpura［J］.Rev Prat，2008，58（5）：507－511.

［4］吴以岭.络病学［M］.北京：中国中医药出版社，2006：23－24.