小儿“心常有余”刍议

郭权来， 许尤佳

“心常有余”之说，起源于明·万全《万氏家藏育婴秘诀·五脏证治》：“心主血脉。色者，血之萃；脉者，心之合也。如色见红润，脉来大数者，此心气有余之象，其儿易养［1］。”“心常有余”的提出对后世探讨小儿生理、病理特点具有重要的指导意义，也为小儿临床辨证论治提供了理论基础。本文分别从小儿生理特点、病理表现和临床运用三方面进行分析。

1 “心常有余”阐明小儿的生理特点

《内经》云“心者，生之本，神之变也，其华在面，其充在血脉”，又云“心者，君主之官也，神明出焉”概括了心脏的生理功能与特点：心主血脉，主神志。“心为火脏”，火属阳，火阳为生命活动的动力、源泉。小儿心气、心阳旺盛有余是小儿生长发育的能量和动力。“心常有余”乃自然之有余，而非“心火亢盛”，如万全所言：“心属火，旺于夏，所谓壮火之气也［1］。”它保证了小儿在生理上发育迅速，呈现生机蓬勃之象，如新生儿见闻易动，婴幼儿情绪多变，学龄儿童好问多动等均是“心常有余”的表现。

2 小儿“心常有余”的病理表现

小儿生长之气旺盛，心气、心阳的有余适应了其生长发育的需要，但小儿为“纯阳之体”，易从热化，“气有余，便是火”，若水不制火则阳热易亢，如果再加上致病因素的作用，就更加容易从阳化火，于是“心常有余”在小儿病理上多因肾阴不足，心火易亢，心经积热而出现口舌生疮，发疹，夜啼惊啼，甚至肝风心火相煽，邪热内陷手足厥阴，以致阴不济阳，柔不济刚，筋脉失养而出现高热、昏迷、惊搐等以心火内焰为特征的临床症状。

虽然小儿“心常有余”多表现为实证、热证，但由于心亦处于发展而未完全成熟的阶段，“肾常虚”，阴常不足，心无以滋助，心血不足，表现为心主血脉功能稚弱、心神亦稚弱。可见“心常有余”为相对有余，并非强实、成熟、完善之有余。故周永红等［2］认为“心常有余”病理上则应当分为虚证和实证，心经的病变除了表现为烦躁、夜啼和口舌生疮等心火有余的实证之外，尚有心气不足，心神怯弱，易受惊吓的一面，因而在治疗上针对小儿心常有余的实证和虚证应分别选用泻实和补虚之法。

3 “心常有余”在儿科的临床运用

3.1 “心常有余”的辨证 心属火，所主惊与热，为君主之官而主神明，又为生之本而主血脉，小儿初生虽脏腑娇嫩，形气未充，但“心常有余”，生机旺盛，加之，知觉未开，易闻易动，易喜易怒，易惊易怯，故诸热惊悸、舌烂夜啼、口渴引饮、手足动摇、神乱不安、昏迷等均为本脏所病。根据万全的学术思想，其临床辨证主要有以下方面［1］：（1）察色诊脉、辨虚实：心主血脉，色者，血之萃；脉者，心之合。如色见红润，脉来大数者，此心气有余之象，其儿易养；如色见昏暗，脉来沉细者，此为不足，其儿多病难养。（2）候舌：舌者，心之苗，热则舌破成疮。（3）询问卧姿情况：心藏神，热则神乱而卧不安，心气热者，喜合面睡卧；心气实者，气上下行涩，合面则气不通，喜仰卧；心热上窜者，则努其身而直伸。（4）询问饮水、发搐情况：心属火，火盛则津液干而病渴；心恶热，与风相搏则发搐，故肝生风，得心热则搐。（5）诊断兼证：辨别是否兼杂其他脏腑的病症。

3.2 “心常有余”的治疗 小儿“心常有余”所表现出来的病症多为惊为热，故万全认为“心热病生于内者，宜导赤散、泻心汤、东垣安神丸之类；生于外者，如口舌生疮，洗心散主之［1］。”历代医家治疗“心常有余”所表现的实证亦多以清心安神、清热泻火为主，选方多用导赤散、泻心汤加减。《内经》指出心为君主之官，主明则下安，主不明则十二官危，五脏相生相克，相互影响，故心病者若出现诸多兼证时除了处理心脏的病证还应当对兼证辨证治疗，如文颖娟等［3］总结万全的治疗方法：兼见肝证，则发热而搐，宜木通散主之；兼见脾证，则嗜卧，梦中咬牙，多惊，宜钱氏安神丸；兼见肺证，则发热作搐而喘，宜清宁散主之；兼见肾证，为惊痫，发则忽然卧仆，咬牙抽搐，手足逆冷，发过即醒，精神恍惚，治以定志丸。

需要指出的是，但头汗出为小儿“心常有余”的正常现象，不必特殊处理，如《幼科发挥》所言“汗者，心之液也。唯头汗不必治。小儿纯阳之体，头者诸阳之会，心属火，头汗者，炎上之象也，故头汗者，乃清阳发越之象，不必治也［4］。”

3.3 临证运用举隅

3.3.1 清心安神法治疗小儿夜啼、惊啼 小儿夜啼、惊啼心经积热证多见于心火旺盛的婴幼儿。临证可见患儿睡喜仰卧，见灯火或上半夜啼哭尤甚，啼时有汗，啼声响亮，烦躁不安，口气热，腹肚缓和，面赤唇红，舌尖边红，苔黄，小便短黄或大便干结，指纹青紫。治疗以清心导赤，泻火安神为主，方用钱氏导赤散加减。日常亦可选用竹叶灯心乳作为药膳进行调理，方用淡竹叶6g、灯心草1.5g、人乳汁（或牛乳）100mL，先煎竹叶、灯心草，取汁50mL后兑入乳汁和匀，日饮数次。

3.3.2 清心泄热法治疗小儿惊疳 小儿惊疳又称心疳，是指小儿疳证与心经热证并见，为五疳之一。临床证见患儿面红，眼中有红丝，高热，有汗，时时惊烦，咬牙弄舌，口燥渴饮，口舌生疮，胸膈烦闷，睡喜伏卧，食欲不振，肌肉消瘦。多因恣食肥甘，积滞生热，热传心经所致。治宜清心导热，方用泻心导赤汤。若见患儿惊疳欲发惊搐，亦可使用茯苓丸、钱氏安神丸。

3.3.3 清心泻火法治疗小儿咳嗽 小儿咳嗽多从肺系论治，然而《素问·咳论》早已提出“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”“咳则心痛，喉中介介如梗状，甚则咽肿喉痹”。临床上小儿“心常有余”，心火易炎，发生咳嗽时容易表现（或转变）为口渴，咽喉肿痛，舌质及舌尖红，脉洪数之象。这是由于小儿心火过旺，煎熬津血，损伤肺金，致使肺失宣降而致上气咳嗽。治疗上张敏涛［5］提出以济生桔梗汤去当归、黄芪、防风，或以凉膈散去芒硝、大黄，加黄连、竹叶、山栀，清心泻火。上炎之火清，则喉道畅，咽肿喉痹可愈。

3.3.4 清心豁痰法治疗小儿注意力缺陷多动症 小儿“心常有余”、“肝常有余”，心火亢则神明受扰，以致注意力不集中，神思涣散，心烦。肝有余常化火，可见小儿难以静坐，冲动任性，性情急躁易怒。故本证以多动多语，烦躁不宁，难以自制，胸中烦热，懊憹不眠，舌质红，苔黄腻，脉滑数为特征。治宜清热泻火，化痰宁心，方用黄连温胆汤加减。刘成全等［6］认为亦可使用经验方安神定志灵（药物组成：醋柴胡、黄芩、连翘、决明子、钩藤、郁金、石菖蒲、天竺黄、当归、益智仁、制龟板、炙远志）。诸药合用共奏清心豁痰、安神定志之效。

“心常有余”是中国古代医家对于小儿心的生理病理特点的概括描述，生理上，它保证和促进了小儿正常生长发育；病理上，其治法多采用清心安神、清热泻火为主，但用药不可攻伐太过，以免引起新的病证。此外亦有因心神怯弱致病，当从补益心之气血方面论治。

［1］邵金阶.万氏儿科精华［M］.武汉：武汉大学出版社，1996：4.

［2］周永红，陈利国.从《素问·调经论》看小儿五脏“三不足两有余”理论［J］.中国中西医结合儿科学，2009，1（5）：468－469.

［3］文颖娟，潘桂娟.万密斋五脏分证论治思想浅析［J］.时珍国医国药，2011，22（7）：1718－1719.

［4］万全.幼科发挥［M］.上海：第二军医大学出版社，2005：6.

［5］张敏涛.浅谈小儿咳嗽的五脏证治［J］.光明中医，2011，26（6）：1232－1233.

［6］刘成全，韩新民，尹东奇.儿童多动症从痰辨治四法浅析［J］.中医药导报，2010，16（10）：3－5.