颈动脉内膜切除术治疗颈动脉重度狭窄45 例

张润宁，郑 刚，杜菊梅

颈动脉内膜剥脱术(CEA)是治疗颈动脉重度狭窄，防治或延缓缺血性脑卒中发生与发展的有效手术之一，可有效改善TIA 患者症状，并能明显降低重度颈动脉硬化狭窄患者脑卒中的发生率［1，2］。我院于2005 年7 月～2010 年7 月在中美脑卒中协作组的支持下，推广和应用颈动脉内膜剥脱术，疗效显著，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 颈动脉粥样硬化斑块形成管径重度狭窄患者45 例，男35 例，女10 例，年龄56～76 岁。合并冠心病22 例，高血压42 例，高脂血症8 例，糖尿病8 例，下肢动脉硬化闭塞症3 例。经CT 或MRI 证实，局灶性脑梗死34例，腔隙性脑梗死10 例。有缺血性脑卒中史者34 例，TIA者11 例。所有患者术前均行经颅多普勒和颈部血管彩色超声检查，测量颈动脉及颈内动脉内膜及斑块的厚度、动脉血流流速、管腔狭窄度，35 例局部收缩期峰值血流速度＞120cm/s，最高达到420cm/s，10 例血流速度正常(＜120cm/s)，但粥样斑块内有明显不均匀回声。行CT 血管造影(CTA)/全脑血管造影检查(DSA)提示，所有患者的颈内动脉狭窄在65%～95%，颈总动脉分叉部并延伸到颈内动脉狭窄25 例，颈内动脉起始段狭窄20 例。

1.2 治疗方法(1)麻醉方法:根据患者具体情况，采用三重麻醉方法和技术，即选用全身麻醉、颈丛阻滞和局部颈动脉窦浸润麻醉。常规心电指脉氧监测，行桡动脉穿刺置管监测有创血压，血压维持在140～150/75～90mmHg 之间，开通静脉通路。(2)手术方法:沿胸锁乳突肌前缘行长约7～8cm 斜行切口，暴露颈总动脉鞘，颈动脉分叉处利多卡因封闭，尽力少触碰颈动脉，以减少对颈动脉窦的刺激。阻断颈动脉前，经外周静脉给予肝素钠5000U 以抗凝。阻断颈总动脉和颈外动脉，切开斑块处动脉血管，将附有粥样斑块的颈动脉内膜剥除，仔细清除血管内漂浮的纤维碎屑。若颈内动脉远端内膜浮起，应间断缝合固定，使管壁光滑，然后缝合血管［3］。常规应用Vascu Guard 或涤纶颈动脉补片行动脉切口成形术。常规应用Edwards 球囊转流管。术中EEG 监测脑功能变化。劲动脉补片成形术后常规多普勒彩超检查，以明确颈动脉有无血栓及内膜飘浮［3］。术后送患者至重症监护室，严密观察患者生命体征及病情变化。

2 结果

45 例患者颈动脉内膜病检报告均符合动脉粥样硬化病变特征，无围术期死亡病例，5 例术后6h 出现精神症状，2 例术后20h 及48h 出现TIA，经相应处理后症状缓解。无手术操作导致的脑神经及喉返神经损伤。术后31 例脑缺血症状消失或明显改善，占68.8%;10 例症状改善，占20%。随访43 例，随访率为95.6%，平均随访3 年。随访期内，定期进行常规检查和颈部血管超声检查。1 例房颤患者术后2 年出现偏瘫，予相应治疗后，肢体功能仍在康复中;5 例嗜烟的患者出现术后再狭窄，占11.1%，但狭窄均＜50%，无脑缺血临床表现，给予一级预防;6 例患者出现手术部位的内膜增厚，未见术侧颈动脉有血栓及堵塞，头部MRI 检查也未见有脑梗死灶，给予一级预防。对比本组患者超声多普勒、CTA 和DSA 检查结果以及术中实测的颈动脉病变程度显示，超声多普勒、CTA 和DSA 诊断颈动脉病变程度与术中所见的总符合率分别为93.3%(42/45)、95.5%(43/45)和97.8%(44/45)。结果表明，超声多普勒、CTA 与DSA 检查结果具有一致性，均能较为准确地评估狭窄程度及内膜斑块情况。

3 讨论

脑血管疾病具有高发病率、高病死率的特点，尤其是脑卒中严重危害患者生命健康，给患者及其家庭和社会带来沉重的负担。颈动脉狭窄是引起脑梗死的重要原因，为防止脑梗死的发生，对有以下情况的患者可行CEA 治疗:(1)有一过性脑缺血和曾有脑卒中发生者，动脉管腔狭窄70%以上或颈动脉管腔狭窄50%以上，伴有溃疡斑块者;(2)有脑缺血并且颈动脉管腔狭窄50%以上，对侧亦有阻塞病灶或双侧狭窄70%以上者;(3)无症状者经头部CT 检查证实有同侧脑梗死或颈动脉管腔狭窄70%以上者［4］。

1953 年DeBakey 首次成功地进行了CEA［5］，几十年来，西方学者通过手术经验积累、随访观察证实，CEA 防治缺血性脑卒中的临床疗效，已经超过最佳的内科治疗，降低了脑卒中的发生率和病死率。为了降低了术后再狭窄率［6］，颈动脉腔内转流管的合理应用发挥了重要作用［7，8］。我们选择应用Edwards 的球囊转流管(Pruitt Inahara)，经临床证实操作简便有效，插管时间短，无并发症发生。大量临床实践表明，CEA 术中颈内动脉直接缝合后可能导致管腔缩窄，加之斑块剥离后广泛的创面可能导致内膜异常增生，致使术后颈动脉再狭窄，应用补片做颈动脉成形术可有效解决这一问题［3］。有学者认为颈内动脉直径＞5mm 及颈动脉切开长度＜3cm 可不用补片［9］，但根据我们的临床经验，中国人颈内动脉直径普遍较小，直接缝合后颈内动脉狭窄的可能性大，且颈动脉广泛剥离内膜后所导致的内膜增生会加重术后的狭窄。且有文献报道，翻转式内膜剥脱术并未显示出任何优势［10］。本组患者均采用补片做动脉成形术以预防颈内动脉的再狭窄。事实证明，术中常规运用颈动脉转流管及颈动脉补片成形可使手术更安全，减少术中及术后的脑卒中发生，也可减少术后颈动脉再狭窄的发生率［3］。术中应用脑电图严密监测脑血供，维持脑电图的最低rCBF 为18ml/(100g.min)，维持收缩压不超过170mmHg，较术前血压提高10～20mmHg 为宜。术后切口部位常规放置引流管，防止大量渗血压迫气管及脑神经。CEA 技术已日臻成熟，并发症发生率不断下降，围手术期病死率、致残率下降，通过外科干预来防治缺血性脑卒中已经被广泛接受，CEA 在防治脑血管疾病尤其是缺血性脑卒中方面有广阔的推广和应用前景。

［1］North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators.Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis［J］.N Engl J Med，1991，325(7):445－453.

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