肩胛外侧入路手术治疗肩胛颈骨折19例

赵增斌 李 哲 刘师良

浙江省嘉兴市第一医院骨科 嘉兴314000

肩胛外侧入路手术治疗肩胛颈骨折19例

赵增斌 李 哲 刘师良

浙江省嘉兴市第一医院骨科 嘉兴314000

肩胛颈骨折 肩胛外侧入路 手术治疗

肩胛骨骨折多由高能量损伤所致，如骨折累及肩胛颈部，保守治疗效果往往较差。2005年6月—2011年8月，我院对19例肩胛颈骨折行切开复位内固定术，疗效满意，现报道如下。

1 临床资料

本组19例，其中男17例，女2例，年龄21～48岁，平均32.4岁；右肩胛颈骨折8例，左肩胛颈骨折11例；交通事故伤17例，坠落伤2例。19例中14例有合并伤，占73.7%；合并伤主要为肋骨骨折、血气胸、同侧锁骨骨折、颅脑外伤、四肢骨折、同侧肱骨近端骨折。

本组患者均经标准肩胛骨正侧位X线片及CT三维重建明确诊断。肩胛颈骨折按Goss分型[1]：均为Ⅱ型骨折（分离移位＞10mm，或成角移位＞40°）。合并肩胛盂骨折4例，根据Ideberg分型[2]：Ⅱ型1例，Ⅳ型1例，Ⅴ型2例。

2 治疗方法

患者入院后肩部悬吊制动，稳定生命体征，积极处理合并伤，肢体骨折固定，待病情平稳后手术治疗。入院至手术的时间为2～9天，平均4天。

患者全身麻醉后健侧卧位，术区及患侧上肢完全消毒，肘关节以远包扎。合并同侧锁骨或肱骨近端骨折先行半仰卧位切开复位内固定术。肩胛骨骨折取半俯卧位，应用肩胛外侧入路[3]，切口自肩峰下沿肩胛骨外侧缘至肩胛下角连线切开约8～11cm，近端略弧形，远端直切口。切开皮肤、皮下组织、深筋膜，切断部分三角肌并向外侧牵开，暴露其下的冈下肌和小圆肌，分离冈下肌与小圆肌间隙，显露肩胛骨体部及颈部外侧，紧贴肩胛骨剥离骨膜，肩胛颈部处注意止血。合并肩胛盂骨折者纵行切开关节囊，并利用上肢移动减轻切口内肌肉的张力，肩胛骨颈部及盂部可良好显露。肩胛盂骨折复位时注意关节面尽量恢复其解剖，先单独加用空心螺纹钉1～2枚固定，注意加压不宜过大。如肩胛颈部骨折复位困难，辅用尖头复位钳复位，可纠正短缩及旋转移位。直视及透视下肩胛颈骨折复位满意后，重建钢板塑形后，沿肩胛骨外侧缘或沿肩胛冈下方安放钢板，4～6枚螺钉固定。术后切口内细致止血，注意关节囊、三角肌的缝合，切口分层缝合，切口内放置引流。肩胛颈骨折的手术时间1.5h～2.8h，平均2.3h。术中出血量180～400mL，平均260mL。术后肩部用三角巾保护，48h内拔除引流。患者疼痛减轻后开始肘关节功能锻炼，术后2周开始摆臂锻炼，辅以被动外展活动，术后4周主动锻炼。

3 结果

3.1 疗效标准 按Hardegger等功能评定标准[4]，优：肩关节活动不受限，外展肌力5级，肩周无疼痛；良：肩关节活动略受限，外展肌力4级，肩周有轻度疼痛；可：肩关节活动中度受限，外展肌力3级，肩周中度疼痛；差：肩关节活动严重受限，外展缺失大于40度，肩周严重疼痛，外展肌力2级。

3.2 临床疗效 19例患者均得到随访，随访时间4～11个月，平均6.9个月。所有患者均获得骨性愈合，无切口感染及深部感染，无明显神经损伤表现，无钢板、螺钉松动及断裂，无肩关节畸形。关节功能评定，优6例，良10例，可3例，患者肩关节功能恢复优良率84.2%。

4 讨论

肩胛颈是肩胛盂和肩胛体的连接部，该处骨折后，正常生理解剖关系发生了改变。根据 Chadwick等[6]对肩胛颈骨折的生物力学分析显示，当肩胛颈骨折成角＞40度或移位＞1cm时，将引起组成肩袖各肌肉的起止关系和结构长度发生改变，从而导致肩关节动力装置的平衡功能丧失，致肩关节旋转功能丧失以及肩关节稳定性改变。因而多数学者认为该类不稳定骨折具备手术指征。

既往肩胛骨骨折手术多采用Juddet入路，优点是视野开阔，简单易行，无需辨别太多解剖结构；缺点是切口长，剥离多，创伤大。近年来对于肩胛颈、盂骨折，选择肩胛外侧入路逐渐增多，此入路可暴露肩胛颈、盂及肩胛骨外侧缘。优点是不切开肌起点，从解剖间隙冈下肌与小圆肌间隙进入，可避免失神经支配，减少了软组织剥离，创伤小，符合微创原则[7]。手术注意事项：正确解剖冈下肌与小圆肌的间隙，在近肱骨大结节止点处两肌间隙比较明显，可于该处分离；保护肱三头肌长头腱，防止四边孔内容物损伤；避免过度牵拉小圆肌及冈上肌，以免腋神经及肩胛上神经损伤；在剥离肩胛颈外上缘时，注意勿损伤肩胛上神经、血管，并需注意该处有丰富的血管网，注意细致止血；在肩胛颈下缘分离冈下肌与小圆肌间隙时，注意辨认旋肩胛动脉升支，必要时结扎。在肩胛冈根部下面靠近外侧缘有一较大滋养血管，比较恒定，在肩胛颈骨折行手术内固定时，常因作骨膜下剥离而引起难以控制的出血，可用骨蜡进行封堵止血[8]。

根据肩胛骨骨折的应用解剖，肩胛颈、肩胛冈、喙突、肩峰和肩胛骨外侧缘的构造比较坚实，尤其外侧缘最厚，比较适合钢板螺钉固定。为了恢复肩胛颈和肩胛冈基底连线与肩胛骨内外侧缘构成的三角关系，增强骨折固定的稳固程度，肩胛颈骨折复位后，可将预弯的钢板在肩胛颈-肩胛冈基底部或肩胛颈-肩胛骨外侧缘固定。在肩胛盂后侧使用钢板或螺钉固定时要注意，因肩胛盂关节面有一定的倾斜，文献报道有少数患者前倾[8]，而且关节盂的中央薄而周围厚，边缘又有纤维软骨加深关节盂，垂直钻孔时螺钉很容易进入关节内。所以术中需C臂机监控，注意螺钉方向，防止螺钉进入关节。

肩关节是活动范围最大和最灵活的关节，周围的肌肉和韧带较多，术后外固定时间不宜太长，否则会导致肌肉韧带粘连，肌张力和弹性下降，韧带萎缩等，影响肩关节功能的恢复。故而在术中应坚强固定，利于在术后早期锻炼，减少并发症的发生[9]。

综上所述，采用肩胛外侧入路治疗不稳定肩胛颈骨折，配合积极锻炼，对患者创伤小，肩关节功能恢复良好，是临床上对该类性骨折治疗的良好选择。

［1］Goss TP.Scapular fractures and dislocation:diagnosis and treatment［J］.Am Acad Orthop Surg，1995，3（1）:22-23.

［2］Ideberg R，Grevsten S，Larsson S.Epidemiology of scapular fractures：Incidence and classification of 338 fractures［J］. ActaOrthop Scand，1995，66（3）:395-397.

［3］张翼，文皓，谢佰彤.肩胛骨外侧缘直切口手术治疗肩胛骨颈下和体部骨折［J］.中华创伤杂志，2005，21（6）: 424-426．

［4］Hardegger FH，Simpson LA，Weber BG.The operative treat⁃mentof scapular fractures［J］.Bone Joint Surg Br，1984，66（5）:725-731.

［5］杨志，赵劲民，韦庆军，等.AO钢板内固定治疗肩胛骨颈部骨折［J］.中国矫形外科杂志，2002，10（11）:1123-1124.

［6］Chadwick EK，Noort A，Helm FC.Biomechanical analysis of scapular neck malunion［J］.Clin Biommeh.2004，19：906-912.

［7］莫挺挺，何爱咏.肩胛骨骨折三种手术入路的应用解剖比较［J］.局解手术学杂志，2008，17（2）:124-125．

［8］叶林根，黄海华，周富根，等.肩胛骨骨折内固定的应用解剖［J］.中国临床解剖学杂志，2004，22（5）:525-527.

［9］周龙，马维虎，徐荣明.肩胛带不稳定性骨折的手术治疗［J］.现代实用医学，2004，16（11）:669-671.

2012-11-05