陆 俊 杭州市拱墅区大关、上塘地段社区卫生服务中心 杭州 310000李 杭 杭州师范大学附属医院
闭孔疝临床诊治分析
陆 俊 杭州市拱墅区大关、上塘地段社区卫生服务中心 杭州 310000李 杭 杭州师范大学附属医院
闭孔疝 诊断 治疗
闭孔疝是一种比较少见的腹外疝,缺乏典型的临床表现,术前不易明确诊断,故常延误治疗,极易合并嵌顿与绞窄。杭州师范大学附属医院10年来共收治闭孔疝患者3例,术前均未能明确诊断。笔者回顾1998年以来国内相关文献120篇,闭孔疝663例,探讨闭孔疝的临床诊治。
1.1 一般资料 663例中男53例,女610例,年龄38~89岁,其中60岁以上占97%(640/663)。明显消瘦的患者占75%(497/663)。女性患者生育>3次335例。
1.2 临床表现 腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状651例,其中停止排气排便641例,Howship-Romberg征阳性288例,腹股沟区扪及包块者或局部红肿疼痛51例,直肠或阴道指检在盆腔前壁可扪及条索状或块状物63例。
1.3 术前诊断 术前诊断闭孔疝共165例,肠梗阻385例,急慢性阑尾炎24例,腹股沟疝17例,消化道穿孔10例,坐骨神经痛或关节炎31例,肠道肿瘤15例,腹腔脓肿4例,腹痛待查12例。
1.4 治 疗 均行手术治疗。439例因肠绞窄坏死行肠切除,392例进行闭孔疝修补术,其中5例采用了补片,腹腔镜下修补仅报道2例,其余未作修补。
1.5 预 后 术后死亡58例,均因肠坏死穿孔、弥漫性腹膜炎、中毒性休克诱发多脏器功能衰竭而死亡。
2.1 病 因 闭孔疝多见于老年女性中多次生育及体质量明显下降者;女性由于骨盆宽大、闭孔管较大以及生育的原故,发病率是男性的12倍。消瘦被认为是闭孔疝发生的最重要因素,因为严重的体质量减轻会导致覆盖闭孔管的腹膜外脂丢失,增加发病的危险,本组有497例(75%)术前存在明显消瘦。
2.2 诊 断 提高对该病的认识是早期诊断的关键。闭孔疝临床少见,起病隐匿,加上老年人反应迟钝,局部体征不明显,多以不明原因的急性肠梗阻入院。有些患者因原有腹部手术史被误诊为粘连性肠梗阻而暂取保守治疗。有些因存在肠管壁疝出现便血被误诊为消化道肿瘤,过分强调术前准备而延时手术。有些因腹股沟下方或大阴唇处存在肿块被误诊为股疝或腹股沟斜疝嵌顿实施相应手术。更有少数因存在膝关节麻木、刺痛被误诊为膝关节炎予药物治疗。
疼痛向闭孔神经支配区域放射(Howship-Rom⁃berg sign)被认为是闭孔疝的最早期且最具特征性的征象,亦是术前做出确诊的主要依据。典型表现为当大腿伸展或外展、内旋时疼痛加剧。据报道,其阳性率15%~50%[1-2];本组阳性率为43%(288/663),据此征象于术前获确诊者112例,另176例追问病史亦有此征表述。Howship-Romberg征有时因肠管嵌闭导致剧烈腹痛而被掩盖,故应详细询问病史。但如果临床医师对闭孔疝所知甚少,甚至从未见过,则误诊或漏诊不可避免。
正确诊断还依赖于全面细致的体检。腹股沟下肿块有时可误诊为股疝或腹股沟斜疝。闭孔疝一般都不大,难以在股部摸到肿块,疝块常经闭孔管于耻骨股深层、股三角的下端突出。结合直肠或阴道指检,于患侧骨盆前壁触及条索状或块状物伴触痛,外展患肢,肿块突出明显,触痛加重,有助于诊断。本组患者腹股沟区扪及包块者或局部红肿疼痛51例,直肠或阴道指检在盆腔前壁可扪及条索状或块状物63例。Howship-Romberg征和直肠或阴道指检结合是术前确诊闭孔疝的重要手段,直肠指诊对所有急腹症患者的接诊是必不可少的。
自从盆腔CT被引入作为不明原因的小肠梗阻患者的诊断手段后,闭孔疝的术前确诊率有了明显的提高[3]。本组因CT阳性发现而术前确诊病例104例,占术前确诊的63%(104/165)。若发现在闭孔肌和耻骨肌之间有低密度致密影,肿块表现为较对侧(未嵌顿侧)明显不同的含气密度及肠管扩张,对提高确诊率大有帮助。
2.3 治 疗 由于闭孔疝周围组织紧密,疝环小而无弹性,疝入的肠管极易发生嵌顿、绞窄,所以对闭孔疝一经发现,应尽早手术。早期嵌顿性闭孔疝也不可试用手法复位。手术目的:及时手术解除肠梗阻,恢复肠道通畅,关闭闭孔。
2.3.1 切 口 主张经腹入路,其优点在于:①术野开阔,便于操作,不易发生副损伤。②有利于肠梗阻确诊,并能顺利进行肠切除,若发现肠道肿瘤等其它合并症也可一并处理。③闭孔内口显示清楚,可直视下修补,不易损伤闭孔神经及血管,而且修补可靠,费时短。④可以探查双侧闭孔,并可行双侧闭孔疝修补术。⑤便于肠坏死时腹腔污染的清洗及引流。腹腔镜径路需要经验和精湛的技术,但对于不明原因肠梗阻的早期探查极有价值,有助于早期确诊,解除梗阻,减少肠坏死的发生。
2.3.2 技术操作 定位梗阻部位,即予回纳。如腹部切口复位困难,则须在腹股沟韧带下方加做纵形切口,从疝囊底部向上推送疝块,以助回纳,回纳时防止肠挤破。嵌顿肠袢的处理,如小肠壁嵌入,无明显坏死,可予包埋缝合,如有肠绞窄和坏死,应立即行肠部分切除。闭孔环口的修补,宜视具体情况而定,如仅能容纳指尖,缝合闭孔筋膜即可,缝合时勿损伤闭孔神经及血管;环口较大无法缝合时可在切口范围内寻觅较坚韧的自体筋膜贴补缺损处,如取阔筋膜或腹直肌前鞘填补,或采用网片修补,置于腹膜外并固定在Cooper韧带上,或置于耻骨后并经耻骨用金属夹固定,也可以采用把子宫或卵巢反转加固缝盖在疝口上的封闭疝口方法,简便安全[4]。如肠管有坏死应作切除,如有严重污染只作疝囊颈高位缝扎,不作内口修补。在腹腔镜下应用网片行腹膜外无张力修补闭孔管内口,不仅可以避免损伤闭孔神经和血管,同时可以减少肠道粘连梗阻的危险性,而且腹腔镜手术微创、恢复快的优点对老年人可能更为适合。
2.4 围手术期应注意的几个问题 ①术前胃肠减压,目的是降低腹内压,增加肺活量,并迅速纠正水、电解质及酸中毒。②争取在发病首次手术中确诊,剖腹探查时需按顺序,从上至下,细致检查。剖腹探查既往有手术史伴肠粘连患者,直视下找到扩张肠管与饥饿肠管交界处,如该处位于闭孔部,确诊无疑。③选择合适的闭孔疝修补方法。④对小肠部分切除肠吻合术患者,盆腔置1根引流管,安全监护,观察3~5天无引流液流出时可拔管。⑤术前可选择广谱抗生素联用抗厌氧菌药物,术后1周停药。⑥加强营养支持疗法。患者多为年老体弱者,在肠梗阻时常多日未进食,患者营养状态差,抵抗力弱。可以选择应用肠外营养支持,在肠道恢复功能时,及时应用肠内营养,保护肠黏膜屏障。⑦延长伤口拆线时间。该病患者营养不良,应在术后10~12天拆线,同时用腹带保护伤口,有效避免伤口裂开。
2.5 预 后 与闭孔疝发病率和病死率密切相关的可能是患者的全身状况而非疾病本身。既往文献报道死亡率高达50%[5],本组仅为8.75%(58/663)。及时作出诊断及尽快手术是降低死亡率的关键,同时围术期支持治疗水平的提高也是降低死亡率的重要原因。闭孔疝的临床表现主要是肠梗阻,而且都是老年人,不要过分强调明确病因和等待肠绞窄的典型表现,因为此时病因诊断并不十分重要,重要的是要尽快解除梗阻。所以,当病情危重或限于条件,而高度怀疑闭孔疝绞窄时应毫不犹豫地剖腹探查。在一些病例中,外科医生由于对患者的年龄和全身情况的担忧不愿手术或采取保守的措施,希望其能自行复位,这是不切实际的想法。闭孔疝患者只要诊断明确都应尽早手术解除嵌顿,全身情况只要不是有生命危险都不是手术的禁忌。
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2012-11-23