关节镜下同种异体髌腱重建治疗膝关节脱位合并多韧带损伤

朱 江 季烈峰 曹浙标 徐 丁 浙江省上虞市人民医院骨科 上虞312300

关节镜下同种异体髌腱重建治疗膝关节脱位合并多韧带损伤

朱 江 季烈峰 曹浙标 徐 丁 浙江省上虞市人民医院骨科 上虞312300

膝关节脱位 关节镜 韧带重建 同种异体

膝关节脱位引起的多韧带损伤多由于交通事故等高能量损伤造成，常合并骨折和神经、血管损伤。既往多采用石膏外固定等保守治疗，常造成关节僵硬和功能障碍。由于关节镜技术的普及，在微创条件下进行早期韧带重建成为可能[1-2]。我院2006年6月—2010年12月，对16例膝关节脱位采用关节镜下早期同种异体韧带重建术，取得理想疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组16例，男12例，女4例；年龄29～56岁，平均43.6岁；左膝11例，右膝5例；致伤原因：车祸伤13例，坠落伤3例；损伤部位：前后交叉韧带和内侧副韧带损伤13例，前后交叉韧带和外侧副韧带损伤2例，4条韧带均损伤1例，16例均为闭合性损伤；X线片显示膝关节脱位11例，已经自行复位5例，MRI检查均显示多发韧带损伤。

1.2 治疗方法 急诊予以手法复位，支具固定。予以活血消肿治疗，积极术前准备，5～25天，平均8.7天予以手术。首先关节镜下取同种异体髌腱重建前交叉韧带（ACL）、后交叉韧带（PCL），采用单束重建的方法，在股骨和胫骨分别取十字韧带的等长点，建立1cm直径的骨隧道，先植入PCL的移植物，股骨端用阻滞钉固定，再植入ACL移植物，股骨端固定，然后用阻滞钉固定胫骨端。3例合并半月板损伤予半月板成形术，5例内侧半月板边缘撕裂予以修补。13例内侧副韧带损伤均采用铆钉修补手术。2例外侧副韧带股骨附着点断裂，根据石仕元等[3]研究的外侧副韧带等长重建的理论，外侧副韧带从股骨侧撕裂后原位缝合因为不够长而无法有效的固定，所以用阻滞钉固定在股骨外髁偏前下方的等长点上。

1.3 术后处理 术后应用抗凝药物预防深静脉血栓发生，常规广谱抗生素预防感染。膝关节用支具固定于0度位，积极直腿抬高训练股四头肌肌力，第1周允许膝关节0～30度间活动，以后每周增加20度活动度。12周内不负重行走，3～6月间部分负重行走，6个月以后完全负重行走。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件对数据进行分析。手术前、后Lysholm膝关节功能评分的比较采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组病例均获随访18～30个月，平均22.2个月。随访期间全部患者伸膝均无受限。末次随访时IKDC评分为A级10例，B级4例，C级2例。患者术前Lysholm膝关节功能评分为（44.2±6.7）分，末次随访时为（89.8±3.1）分，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后1年摄X线片显示关节对合良好，重建骨隧道无扩大。

3 讨论

3.1 手术时机的选择 外伤引起膝关节脱位常导致膝关节多发韧带损伤，往往表现为膝关节4组韧带结构中3组以上损伤及合并血管、神经损伤，甚至骨折。闭合复位是治疗的首要步骤，应在入院后尽早进行。复位前后应及时观察肢体血液循环表现，对于怀疑动脉栓塞或静脉血栓者，立即行患肢CT动脉造影及动静脉彩色多普勒超声检查。韧带重建时机根据血管损伤情况、膝关节复位后的稳定性、皮肤条件、全身情况及侧副韧带或关节囊韧带受损情况而定，目前存在较多争议。Shelbourne等[4]认为急性期手术增加了关节纤维化的发生，术后关节僵硬，股四头肌抑制和康复延迟，影响关节活动度。Connor等[5]认为交叉韧带撕裂后6个月，半月板撕裂的危险性增加，伤后1年，软骨损伤可能性增大。笔者认为膝关节脱位的治疗，随着微创手术的发展，手术技术和固定材料的进步，早期手术能够获得更好的疗效。

3.2 重建材料的选择 目前常采用自体骨-髌腱-骨、自体腘绳肌腱、异体肌腱、人工韧带等移植物。取自体髌腱，可能会引起髌骨骨折、髌腱断裂、膝前疼痛、膝关节僵直以及由于伸膝装置破坏后出现的如股四头肌无力等一系列症状[6-7]。取腘绳肌腱，可能会引起腘绳肌无力和隐神经损伤[8]，同时，如果患者合并膝关节内侧不稳，取腘绳肌则会加重膝关节内侧不稳定，对患者术后膝关节的稳定性恢复产生不利影响，进而影响手术效果。笔者采用异体肌腱不给患者增加新的创伤，不损害患者原有肌腱的功能，而且手术时间短、创伤小，移植后能被受体接受并迅速血管化而发生组织间的愈合，具有抗张力的作用，近期疗效满意[9]。

3.3 术后膝关节功能康复训练 生物力学强度不足是同种异体肌腱移植再断裂的重要原因，同时同种异体移植物血管化和塑形速度较自体移植物慢，因此，同种异体肌腱移植重建术后过早负重与过激的康复常导致手术的失败。研究显示[10]，交叉韧带刚重建后的强度比较大，允许适当的功能锻炼，而重建后第2个月开始，移植物的总体强度明显降低，应予以注意，重建后3个月，移植物的总体强度又明显增加，重建后6个月，移植物的总体强度进一步增加。本组病例术后即进行下肢直腿抬高训练，以恢复股四头肌肌力；术后伸膝训练非常重要，要求膝关节伸直位放置，可以在足跟部垫一个枕头。

本组结果显示，早期行关节镜异体肌腱重建手术治疗膝关节脱位合并多韧带损伤，有效恢复关节功能，治疗效果满意。同种异体肌腱具有取材容易，生物学特性与欲替代的韧带相似，不损伤周围结构等特点，是一种可靠的移植物。但异体肌腱腱细胞的转归问题、移植腱的再血管化问题、异体肌腱的免疫反应问题等，仍然有待进一步探索和研究。

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2012-12-01