新型布尼亚病毒感染4例临床及流行病学分析

练祥 陈晨松 柯婷婷 朱平光 徐建荣 盛吉芳

新型布尼亚病毒感染4例临床及流行病学分析

练祥 陈晨松 柯婷婷 朱平光 徐建荣 盛吉芳

2010年5 月中国疾病预防控制中心在河南、湖北等6省从发热伴血小板（PLT）减少患者血液中分离到一种新型病毒，属于布尼亚病毒科白蛉病毒属，命名为发热伴血小板减少综合征布尼亚病毒（severe fever with thrombocytopenia syndrome bunyavirus，SFTSV）[1-2]。2011年6月台州陈华忠[3]报道浙江省首例，后舟山、义乌陆续报道。2012—05-09宁波市第四医院院收治4例发热伴外周血WBC、PLT减少患者，最后确认SFTSV感染，其中1例死亡，现将其流行病学与临床资料报道如下。

1 临床资料

1.1 流行病学资料 4例患者均为象山西周镇人，居住地属于丘陵地区。其中男1例，女3例，年龄66～74岁，平均69.5岁。合并基础疾病：高血压2例、支气管扩张1

例、糖尿病1例。发病时间2例为5月份，另2例为8月份。2例患者属于同村，分别在5、8份月发病，病前都有上山劳作史。1例患者发病前20d有额部昆虫叮咬史（具体不详），余3例无明确昆虫叮咬史。4例患者均无外出史，而与患者密切接触的家属及医务人员均未发病。2例同村患者的邻居饲养羊群中发现蜱虫，但经宁波疾控中心检测蜱虫中均未检测到SFTSV核酸。

1.2 临床表现 4例患者均有发热，体温38～40.5℃，热程1～14d。厌食纳差乏力4例，肌肉酸痛3例，咳嗽、呕吐各2例，头痛、腰痛、腹泻、意识不清各1例。体格检查有浅表淋巴结肿大4例，尤以单侧腹股沟、腋下、颈部为著，界限清，有明显触痛。皮肤出血点1例，相对缓脉1例，肝脾肿大1例。有2例并发肺部感染，1例并发脑梗死、低钾血症，1例并发感染性休克、病毒性心肌炎、呼吸衰竭、肝、肾多脏器功能衰竭死亡。

1.3 实验室检查 患者血WBC、PLT均进行性下降，血WBC最低降至（0.93～2.08）×109/L，1例降至1.0×109/L；PLT最低降至（4～42）×109/L，1例死亡患者降至4×109/ L。4例患者PLT分别在病后第6、7、10、20天降至最低，2例患者异型淋巴细胞升高。尿蛋白2例++++，1例++，1例+。肝功能异常3例，其中AST102～626 U/L，ALT50～326 U/L，ALB降至23.2～29.3g/L。心肌酶谱4例均异常，CK 762～5 679 U/L，CK-MB 43～124 U/L，LDH872～1 017U/L，升高幅度CK＞LDH＞AST＞ALT＞CK-MB。入院时CRP均正常。出现肾功能异常2例，Cr 193～245μmol/L。低钾血症2例：血钾2.56～2.73mmol/L。4例患者D-二聚体均升高880～12 040μg/L。8月份发病的2例患者行T淋巴细胞亚群测定，1例正常，1例CD3+降低（44.8%），CD4+降低（19.3%），CD8+正常。余EB病毒-IgM、巨细胞病毒-IgM、科萨奇病毒-IgM、出血热病毒-IgM均阴性；血培养、尿培养，肥达反应均阴性。所有患者采血送至宁波疾控中心，经RT-PCR检测SFTSV核酸，并在省疾控中心复核，均呈阳性。全部患者诊断符合卫生部《发热伴PLT减少综合征防治指南（2010版）》。心电图提示1例窦性心动过缓，1例频发房早、频发室早，频发短阵房速及房颤。

1.4 治疗与结果 入院后均给予利巴韦林抗病毒，重组人粒细胞集落刺激因子升血WBC等对症支持疗法。2例患者给予人免疫球蛋白10g静脉滴注3d，白蛋白或血浆支持疗法。1例死亡患者甲基强的松龙80 mg静脉注射，2次/d，应用6d。结果1例危重型死亡，3例治愈出院。

2 死亡病例介绍

患者 女，74岁。农民；因“发热3d”于2012年5月7日入院。有糖尿病、高血压史10年，血糖、血压控制尚可 。 查 体 ：T38℃ ，P86次/min，R19次/min，BP118/ 60mmHg，急性病容，右侧腹股沟可及2～3枚直径约1.0cm淋巴结，有压痛，边界清。心肺阴性。腹软，无压痛，肝脾肋下未及。双肾区叩痛阴性。血常规：WBC 1.18×109/ L，Hb 100g/L，PLT 45×109/L，N 0.75×109/L，CRP5mg/L。尿常规：蛋白++++，红细胞+++，糖++。肝功能：ALT 181U/ L，AST 439U/L，ALB 36.2g/L，A/G1.53，TBIL 6.5μmol/L，DBIL 1.6μmol/L，D-二聚体12 040μg/L。入院后予头孢唑肟和左氧氟沙星抗感染，体温波动于39～40℃，感全身乏力，肌痛。5月10日加用利巴韦林0.4静脉滴注，2次/d，重组人粒细胞集落刺激因子应用。5月11日上午意识改变，神志模糊，呼吸加快40次/min，高热39℃，血压下降86/40mmHg转入ICU。全院会诊后考虑SFTSV感染可能，加用甲基强的松龙80 mg静脉注射，2次/d，扩容补液，多巴胺、间羟胺升血压，人免疫球蛋白10g静脉滴注3d，比阿培南抗感染，机械呼吸，白蛋白与血浆交替使用。5月15日心电图出现频发房早、频发室早，频发短阵房速及房颤。肾功能Cr245μmol/L，K+2.73mmol/L，Na+151mmol/L。心肌酶谱：CK5 679 U/L，CK-MB124 U/ L，LDH1 017 U/L。宁波市疾控中心报告SFTSV核酸阳性后送至浙江省疾控中心复核仍阳性，遂确诊为SFTSV感染，并发感染性休克，病毒性心肌炎，呼吸衰竭、肝、肾多脏器功能衰竭，属于危重型。5月18日停用甲基强的松龙，5月19日体温降至正常，发热持续半个月。神志一直浅昏迷，5月21日PLT降至4×109/L。5月23日因经济原因自动出院，出院2d后死亡。

3 讨论

SFTSV从形态和基因组水平上属于布尼亚病毒科的1个新属，故被认定为一种新病毒。2011年浙江省陆续确诊9例患者，今年确诊宁波地区首发的4例SFTSV感染。象山地处海岛，本组4例患者均为老年农民，同属象山西周镇，其中2例同村，居住地属于丘陵山区，无外出旅游、打工史。同时送检非西周镇的发热伴PLT减少的本地患者血液检测SFTSV核酸均阴性，提示象山西周镇为其疫区，以本土感染可能性大。回顾性调查近10年来每年都有3～4例发热伴有血WBC、PLT减少、浅表淋巴结肿大的类似病例发生，笔者认为宁波象山地区SFTSV流行可能已有较长时间，这是老问题，新发现[4]。本组1例发病前20d有“蚊虫”叮咬史，而且从邻居饲养的羊群发现蜱虫，余3例均无明确蜱咬史。张勇扬等[5]认为密切接触急性期患者可能感染病毒，但未发现与4例患者密切接触的家属和医务人员感染发病，无人源性感染依据。因此SFTSV感染传播途径尚不确定，值得进一步探索。

SFTSV感染急性起病，主要表现发热，体温多在38℃以上，重者持续高热，可达40℃以上，部分病例热程长达10d以上。本组1例重型患者高热长达半个月，同时有明显纳差乏力、肌肉酸痛、恶心、呕吐、腹泻，继而出现肝肾等器官功能损害。提示热程越长，体温越高，病情越重。目前SFTSV感染病死率高达12%，与休克、呼吸衰竭、弥漫性血管内凝血等多脏器功能衰竭有关。本组1例死亡患者有糖尿病、高血压等基础疾病，病程早期出现神经、精神症状，后一直处于浅昏迷，死因与感染性休克，病毒性心肌炎，呼吸衰竭、肝、肾等多脏器功能衰竭有关。

SFTSV感染无特效治疗，因此早期诊断尤显重要。笔者认为血WBC、PLT进行性下降，伴有腹股沟、颈部、腋下单侧淋巴结肿大有明显触痛，同时早期出现LDH、CK、AST明显升高，但CRP在正常范围，可以作为早期诊断SFTSV感染重要线索，需及时行血清学检查确诊。治疗以对症支持疗法为主，应及早应用利巴韦林抗病毒。对于CD3+明显下降患者及早应用人免疫球蛋白3d以上可能有效。卫生部诊疗指南[2]认为目前尚无证据证明糖皮质激素的治疗效果，应当慎重使用。笔者认为当患者病情进展迅速，高热不退，伴有神经精神系统症状，有重型倾向时，可酌情短期使用糖皮质激素。由于SFTSV感染尚有许多未明确的地方如传染源、传播途径、发病机制等，故如何规范有效的治疗尚须进一步探讨。

[1]李德新．发热伴血小板减少综合征布尼亚病毒概述[J]．中华实验和临床病毒学杂志,2011,25(2):81-84．

[2]中华人民共和国卫生部．发热伴血小板减少综合征防治指南（2010版）[J]．中华临床感染病杂志,2011,4(4):193-194．

[3]陈华忠,吴伟梯,徐建人,等．浙江省首例蜱叮咬感染SFTSV诊治分析[J]．中华临床感染病杂志,2011,4(4):195-196．

[4]张文宏,翁心华．新发布尼亚病毒引起发热血小板减少综合征：老问题,新发现[J]．中华传染病杂志,2012,30(5):257-258．

[5]张勇扬,熊亚莉,孙静,等．发热伴血小板减少综合征16例临床特征分析[J]．中华临床感染病杂志,2012,5(2):89-90．

2012-10-15）

（本文编辑：胥昀）

315700 象山，宁波市第四医院（象山县第一人民医院）感染科（练祥、陈晨松、柯婷婷、朱平光）；象山县疾控中心（徐建荣）；浙江大学医学院附属第一医院感染科（盛吉芳）