儿童斜视的流行病学研究

郁佳佳 刘虎

·综 述·

儿童斜视的流行病学研究

郁佳佳 刘虎

儿童斜视的流行病学，主要研究斜视的患病率及其危险因素。斜视不仅影响儿童双眼视觉功能的正常发育，而且对患儿的知觉功能发育以及身心健康造成危害，故早期对斜视及其危险因素进行筛查和干预非常重要。本文就近年来儿童斜视的患病率及其危险因素的流行病学研究进展作一综述。

斜视是一种常见的儿童眼病，是弱视的危险因素，若不及时治疗，可对患儿双眼视觉功能以及身心健康造成不良影响。本文对近年来国内外斜视流行病学的研究进展作一综述，希冀为斜视的预防、筛查、早期诊断和治疗提供帮助。

1 斜视的患病率

既往报道［1-12］儿童斜视的患病率为0.29％～5.66％，平均约为3.0％。1974年，Graham［1］对英国加的夫所有5岁儿童的调查发现，显性斜视的患病率为5.66％，其中内、外斜视的患病率为4.39％，外斜视与内斜视的比值（exotropia∶esotropia，XT∶ET）为1∶4.7。1994年，Chew等［13］对39 227名儿童从出生随访至7岁发现，内、外斜视的患病率为4.28％，XT∶ET为1∶2.4（白色人种为1∶3.3，黑色人种为1∶1.7）。

近年来，Robaei等［4］以人群为基础作横断面研究，对象为1 739名5.5～8.4岁的悉尼儿童。斜视为视近和（或）视远显性斜视者（微小斜视为斜视度＜10△，并具有双眼视功能者）。结果显示斜视的患病率为2.8％。其中共同性内斜视26例，共同性外斜视14例，微小斜视7例，以及非共同性斜视1例（为第Ⅵ对脑神经麻痹）。XT∶ET为1∶1.9。尽管该研究以人群为基础进行调查，但斜视检查均由视能矫正师完成，且结果未经小儿眼科医师的确认。

美国多种族儿童眼病研究（the Multi-ethnic Pediatric Eye Disease Study，MEPEDS）组［2］对3 007名西班牙裔/拉丁裔与3 007名非洲裔的6～72月龄儿童研究发现，2组斜视患病率分别为2.4％和2.5％，XT∶ET分别为1.7∶1和1.2∶1。巴尔的摩市儿童眼病研究（the Baltimore Pediatric Eye Disease Study，BPEDS）组［3］对1 030名白色人种及1 268名非洲裔的6～71月龄儿童研究发现，2组显性斜视的患病率分别为3.3％和2.1％，XT∶ET分别为1.2∶1和1∶1。上述2项研究均采用基于人群的横断面研究方法，并采用统一的诊断标准和操作流程。遗憾的是，2项研究均未对斜视做进一步分类研究。此外，微小度数的斜视可能被漏诊，而控制较好的间歇性斜视可能被误诊为隐性斜视。

Chia等［11］对3 009名6～72月龄的新加坡儿童研究发现，斜视患病率为0.80％，XT∶ET为7∶1，其中63％的外斜视为间歇性外斜视。作者认为，由于参加眼科健康保健的人群受检率偏低可能致患病率低估，相反，疑有相关眼部疾病或有相关疾病家族史者的高受检率也可能致研究结果发生偏倚。

既往报道［1-6，9-13］儿童内斜视患病率为0.1％～3.9％，其中亚洲儿童内斜视患病率为0.1％［10-11］～0.4％［9］，白色人种儿童内斜视患病率为0.9％［5］～3.9％［13］；而儿童外斜视患病率为0.16％～1.8％［1-6，9-13］，其中亚洲儿童外斜视患病率为0.16％［10］～1.6％［9］，白色人种儿童外斜视患病率为0.5％［6］～1.8％［3］。可见亚洲儿童的内斜视患病率低于白色人种儿童的内斜视患病率。Lambert［14］分析发现，白色人种儿童内斜视患病率较亚洲儿童高，推测其原因可能是白色人种儿童更易发生中度或高度远视。

关于东西方人的内、外斜视分布差异的报道，最早见于1974年。Ing等［15］对500例门诊斜视患者调查发现，高加索人的内斜视较外斜视更多见（XT∶ET=2∶3），东方人的外斜视较内斜视更多见（XT∶ET=2∶1），混血人种的内、外斜视分布相当；高加索人中调节性内斜视较非调节性内斜视更多见，而东方人和混血人种的调节性内斜视与非调节性内斜视分布相当。

然而，近年来西方国家除个别报道XT∶ET为1∶1.9～1∶3.4［4，6］（澳大利亚、英国）外，多数报道为1∶1～1.7∶1［2，3，5］（包括美国的西班牙裔/拉丁裔、非洲裔及白色人种，澳大利亚人）。可见西方人的XT∶ET比值有逐渐升高趋势，而亚洲国家的研究中也发现了这种现象。Yu等［16］对中国香港地区的斜视构成比研究发现，过去10年外斜视与内斜视的比值渐升高（P＜0.000 1），作者认为该比值升高主要与间歇性外斜视患者增多、内斜视（主要是调节性内斜视）患者相对减少有关。Matsuo等［12］2003年对日本冈山县1～6年级113 254名儿童进行斜视相关问卷调查，结果发现XT∶ET为2.5∶1，该比值较日本既往研究有所升高。可见东、西方人的XT∶ET比值均有逐渐升高趋势。

近年来研究［2-6，9-12］报道的儿童内斜视患病率为0.1％～1.7％，外斜视患病率为0.16％～1.8％；而较早期研究［1，13］报道的儿童内斜视患病率为2.2％～3.9％，外斜视患病率为0.77％～1.3％。推测XT∶ET比值的变化可能与内斜视患病率减少，而外斜视患病率维持不变有关。导致内斜视患病率变化的潜在因素尚不明确。可能近年来的研究中存在未提供内斜视手术史且术后眼位正的患儿，另外存在部分早期间歇性内斜视已经通过矫正远视治愈的患儿，这可能是内斜视患病率较既往研究低的潜在因素。

2 斜视的危险因素

斜视的危险因素包括人口特征（年龄、性别等），眼部疾病史（屈光不正等），神经系统发育异常（脑瘫等），家族史，出生史（早产、低出生体质量等）及孕期相关因素（孕期母亲吸烟、伴其他疾病，父母年龄等）等。

2.1 孕期相关因素 Chew等［13］研究表明产妇年龄与儿童斜视的发生相关，30～34岁的产妇与20～24岁相比，疾病优势比（odds ratio，OR）为1.43。Robaei等［4］研究显示父亲年龄超过正常值范围（主要指父亲年龄高于95％的年龄参考值范围的上限），则儿童罹患内斜视的风险增加至5倍（OR=4.91）。

Williams等［6］认为，外斜视患病高风险与妊娠后期母亲吸烟有关（OR=2.46）。Cotter等［17］研究进一步表明，孕期母亲吸烟与斜视的发生相关，其中内斜视的OR值为2.04，外斜视的OR值为2.88，并且斜视的患病率与孕期母亲吸烟数呈正相关。这与Torp-Pedersen等［18］、Chew等［13］的研究结果一致。Borchert等［19］研究发现孕妇吸烟与儿童远视相关（OR= 1.44）。Mckean-Cowdin等［20］研究发现孕妇吸烟与儿童散光相关（OR=1.46）。Cotter等［17］发现，去除屈光不正和早产等因素影响外，吸烟仍是斜视的独立危险因素。Pathai等［7］研究表明，妊娠后期母亲吸烟及孕期伴有其他疾病均是神经系统发育相关性斜视的独立危险因素。

父母年龄高于正常范围，儿童的斜视患病风险增大。孕期母亲吸烟为儿童斜视患病的危险因素，具体的发病机制尚未见报道，可能与孕期母亲吸烟对胎儿的神经发育系统具有直接的毒性效应有关［21］。

2.2 家族史 Abrahamsson等［22］对1 571名瑞典儿童从1岁随访至7岁，结果发现有斜视家族史以及远视（≥3.0 D）的儿童罹患斜视的风险增加4～6倍。大量研究显示，遗传因素是斜视的高风险因素，临床据此可以开展斜视筛查。当合并有较高远视时，其发生斜视的风险更大。

Ziakas等［23］发现调节性内斜视的家族史较先天性内斜视、外斜视等其他亚型斜视的家族史更多见。Birch等［24］对95例18～60月龄的调节性内斜视患儿研究发现，23％的患儿一级亲属患斜视，91％的患儿至少有1名亲属患斜视。由此可见家族史是调节性内斜视患病的重要危险因素。

Podgor等［25］研究发现，单胎之间外斜视患病的相关性无统计学意义（P=0.22），而多胎之中若有一人为外斜视，另一人的外斜视患病风险提高为至少17倍，可见多胎之间的外斜视患病关联比单胎之间更强（P=0.002）；而无论是单胎还是多胎，其中一人患内斜视，则另一人的内斜视患病风险提高为2倍多（OR=2.6）。Cotter等［17］研究显示，去除其他因素，尤其是屈光不正等影响，斜视家族史是外斜视的独立危险因素（OR= 2.29），而尚未发现家族史与内斜视患病独立相关（P=0.054）。

综上所述，家族史是调节性内斜视患病的重要危险因素，而外斜视家族史是外斜视的独立危险因素。

2.3 出生史 Williams等［6］研究表明，内斜视的发生与早产（＜37周）相关，OR值为2.47，这与此前Robaei等［4］、Mohney等［26］的研究结果一致。Cotter等［17］研究进一步表明内、外斜视均与早产（＜33周）独立相关，OR值分别为4.43和2.48。

Robaei等［4］研究发现斜视与低出生体质量［出生体质量（birth weight，BW）＜2 500 g］相关，其OR值为3.49（内斜视OR=3.35、外斜视OR=2.46）。O′Connor等［27］对1组BW＜1 701 g的儿童进行队列研究发现，斜视患病率为20.1％，XT∶ET为1∶1。作者认为低出生体质量不仅与斜视有关，而且对斜视的构成比有影响，具体而言，低出生体质量患儿的外斜视更为多见。

Pathai等［7］认为助产或剖宫产增加斜视的发生率。Robaei等［4］还发现斜视与新生儿重症监护史相关，OR值为4.25（内斜视OR=3.60，外斜视OR=4.07）。

既往研究将不同类型斜视作为一个整体分析其发生的危险因素，若将各亚型斜视的危险因素具体分析，可能会更有意义。

2.4 脑瘫 Fazzi等［28］对129例平均年龄为4.5岁的脑瘫患儿研究发现，51例双侧瘫痪患儿，有45例（88.2％）患有斜视（内斜视35例、外斜视10例），其中5例斜视度不稳定；61例四肢瘫痪患儿，除去11例因眼球运动检查不配合以外，42例（84％）患有斜视（内、外斜视分别为21例）；17例偏瘫患儿，12例（70.6％）患有斜视（内、外斜视分别为6例），其中3例斜视度不稳定。Lagunju等［29］研究同样认为斜视为脑瘫患儿主要眼病。Pathai等［7］对14 980例3岁儿童研究发现，323例儿童患斜视，另外20例患神经系统发育相关性斜视，加权后的斜视患病率为2.1％，而该组人群中包含26例脑瘫患儿，其中4例（15.4％）患斜视。O′Connor等［27］发现脑瘫与斜视的发生独立相关（OR=5.0）。

Govindan等［30］研究发现205例外斜视患者（＜19岁）中有30例（14.6％）合并中枢神经系统异常，其中脑瘫最多见（7例）。Greenberg等［31］研究发现385例内斜视患者（＜19岁）中有44例（11.4％）合并中枢神经系统异常，其中脑瘫最多见（9例）。可见内、外斜视合并中枢神经系统异常的患者中，以脑瘫最多见。

脑瘫为斜视发病的独立危险因素。脑瘫患者的斜视患病率较高，斜视患者合并有脑瘫等神经系统异常的比率也较高。但不同斜视亚型患者合并中枢神经系统异常的比率差异是否具有统计学意义，尚需进一步的流行病学研究佐证。

2.5 屈光不正 Robaei等［4］对1 739名平均年龄为6.7岁的儿童研究发现，斜视与远视、散光、屈光参差相关（P＜0.000 1）。O′Connor等［27］对早产儿研究发现，远视（＞+3.00 DS）、屈光参差分别与斜视患病独立相关（OR值分别为4.6，4.0）。Cotter等［17］发现内斜视与屈光参差以及远视独立相关，其中远视与内斜视相关最明显。以0.00 D≤屈光度＜+1.00 D作参照，2.00 D≤远视＜3.00 D者OR值为6.4，远视屈光度每提高1 D，内斜视患病风险显著提高。当远视≥5.00 D时OR值为122.2。而外斜视与散光独立相关，以散光＜0.50 D作参照，1.50 D≤散光＜2.50 D时OR值为2.5，散光≥2.50 D时OR值为5.9。Borchert等［32］研究表明，内、外斜视分别与不同性质的屈光参差相关，其中远视性屈光参差与内斜视的OR值为7.53。

可见远视为内斜视的独立危险因素，可能与远视参与了部分内斜视亚型的发病有关。早期筛查、早期干预屈光不正有助于降低斜视的患病风险。

2.6 年龄、性别 Govindan等［30］对19岁以下的外斜视患者做了长达10年的回顾性研究发现，外斜视多在10岁前发病，且以间歇性外斜视和集合不足型外斜视最为多见。其后，Greenberg等［31］对同一样本研究表明，内斜视多在10岁前发病，且以调节性内斜视及后天性非调节性内斜视最常见。研究发现斜视患病率与年龄相关的研究还有，MEPEDS组［2］显示西班牙裔/拉丁裔与非洲裔两种族中年长儿童组（36～72月龄）较年幼儿童组（6～35月龄）的患病率更高，P值分别为0.009和0.003；进一步分析发现，这种差异主要表现为两年龄组的内斜视患病率差异，而两年龄组的外斜视患病率差异无统计学意义。Cotter等［17］发现，以6～11月龄作参照，内斜视与48～72月龄独立相关，其中，48～59月龄的OR值为7.94，60～72月龄的OR值为9.40。然而，Chia等［11］则认为不同年龄段斜视患病率差异并无统计学意义（P=0.08）。

美国［2-3］、澳大利亚［5］、英国［6］、新加坡［11］等研究相继报道，不同性别的斜视患病率无统计学差异。

3 结语

近年来有关儿童眼病的流行病学研究日趋增多，但关于东、西方斜视患病率及斜视构成比的差别及其变化趋势，尚缺乏可靠、详细的流行病学资料以供对比。此外，不同斜视亚型危险因素的研究尚不足为临床制定降低斜视患病风险的策略提供依据。为此，我们应进一步开展以人群为基础的一系列流行病学研究以期为斜视的预防、筛查、治疗和康复提供理论依据。

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（本文编辑 诸静英）

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