当前弱视诊疗中值得关注的几个问题

张伟

·专家笔谈·

当前弱视诊疗中值得关注的几个问题

张伟

弱视是儿童常见眼病，近年来弱视的诊疗水平不断提高。但是，在弱视诊疗中还存在一些值得关注的问题，应当引起重视，如弱视诊断未充分考虑年龄因素，遮盖治疗时遮盖时间、随访时间存在随意性，片面夸大弱视治疗仪的作用，对弱视的复发重视不够等。因此，本文就相关问题进行阐述，并借此与眼科同道探讨。（中国眼耳鼻喉科杂志，2013，13：280-282）

弱视；儿童；治疗

弱视是儿童常见眼病，近年来在中华眼科学会及斜视与小儿眼科学组的努力和推动下，我国弱视的诊疗水平不断提高，早期发现、早期干预的弱视诊疗原则已经广泛深入人心，越来越多的单位开始逐步建立起弱视专科门诊；与此同时，不少医务人员还积极深入到幼儿园、学校进行筛查，为我国弱视的防治做了大量卓有成效的工作。但是，我们也应该看到，在弱视的诊疗工作中还存在一些值得关注的问题，应当引起重视。

1 弱视诊断未充分考虑年龄因素的影响

中华眼科学会斜视与小儿眼科学组将弱视定义为：眼部无器质性病变，以功能因素为主引起的远视力低于0.9且不能矫正者，并强调在诊断时应注意年龄因素的影响。这一标准也为国内权威的《中华眼科学》一书所采用［1］。但在临床实践中，部分医师只注重“以功能因素为主引起的远视力低于0.9”这部分内容，而未充分考虑年龄因素的影响。事实上，儿童视力发育是随年龄增长而逐步提高的。Wright等［2］认为，儿童视力发育到8～10岁才成熟。因此，如果在临床工作中，不论儿童年龄大小，一概以国内医院常用的国际标准视力表的1.0为正常视力标准，则会将一部分低龄的视力尚处于发育阶段的正常儿童误诊为弱视，并由此造成误治。如此，一方面增加了儿童家长的思想负担和经济负担（在个别医疗单位，家长需为此付出几千元甚至数万元不等的治疗费用）；另一方面，也浪费了大量卫生资源，使本就紧张的社会卫生资源更加紧张，不利于我国卫生事业的发展。

因此，儿童弱视诊断必须强调年龄因素。医师尤其是小儿眼科医师应对不同年龄儿童视力发育水平有所了解才不至于将弱视诊断扩大化。赵堪兴等［3］于2004年10月～2005年4月，采用以人群为基础的整群随机抽样方法对天津市9 282名3～15岁儿童进行斜视、弱视和屈光不正的流行病学调查，对其中8 481名无斜视、无明显屈光不正和屈光参差的健康儿童的矫正视力进行分析，发现各年龄组儿童平均矫正视力有随年龄增加而上升的趋势，其中3～7岁上升明显。3岁儿童双眼矫正视力在1.0及以上者的比例为31.3％，4岁为41.5％，5岁为48.5％。为此，赵堪兴提出：在诊断弱视时，应对不同年龄组儿童采用不同的视力标准。如3岁儿童的正常视力参考值下限为0.5，4～5岁为0.6，6～7岁为0.7。如果某幼儿视力低于同龄儿童正常视力下限，双眼视力相差不足2行，又未发现形成弱视的危险因素，不宜草率诊断为弱视。

2 遮盖时间、随访时间存在随意性

众所周知，在戴镜矫正屈光不正的前提下，遮盖依然是目前治疗弱视的最有效手段之一［4］。但是，对不同年龄、不同弱视程度的弱视患者到底应该如何遮盖？即遮盖哪只眼、遮多长时间以及遮盖多长时间后应该到医院随访等问题在临床上还较为混乱。

遮盖法包括传统遮盖法（遮盖主眼，强迫弱视眼注视）和反转遮盖法（遮盖旁中心注视的弱视眼，使其转换为中心注视）。目前，大多数学者都主张采用传统遮盖法治疗弱视，即便对有旁中心注视的弱视，亦采用传统遮盖法。

关于遮盖时间，von Noorden等［5］主张1岁儿童采用3∶1的规律进行遮盖；2岁儿童采用4∶1的规律进行遮盖；3～4岁儿童适当延长遮盖主眼的时间。如各年龄段儿童遮盖治疗效果欠佳时可以适当延长遮盖时间，但强调需加强复诊，以免出现遮盖性弱视。对于遮盖眼短暂的视力下降，家长和医师不必过于紧张，这反而表明患者仍然处于视觉发育敏感期，弱视眼仍有提高视力的很大潜力，这时只要及时调整遮盖时间即可［6］。

关于弱视治疗期间的随访问题，赵堪兴［7］指出：1岁儿童在遮盖期间的随访时间为≤1周，2岁儿童≤2周，3岁儿童≤3周，4岁儿童可间隔1个月。

此外，对不同程度弱视的遮盖时间以及遮盖与阿托品压抑治疗效果有无差异等问题，由美国国立眼科研究所（National Eye Institute，NEI）资助的小儿眼病研究组（Pediatric Eye Disease Investigator Group，PEDIG）的研究结果对于指导我们的临床工作有很好的借鉴意义。PEDIG经过多年的随机对照研究发现，对重度弱视，每天遮盖6 h与每天全遮盖相比效果没有差异。对中度弱视，每天遮盖2 h与每天遮盖6 h相比效果没有差异。对中度弱视，滴用阿托品的治疗效果与遮盖治疗没有差别。对中度弱视滴用阿托品时，仅仅在周末使用阿托品与每天使用的效果没有差异。对此研究结果，我们在临床也进行了验证，效果较好。但需引起注意的是，如果患儿或家长依从性差，则不宜采用上述研究结果，否则影响治疗效果［8］。

3 片面夸大弱视治疗仪的作用

传统上，弱视治疗的主要方法是验配合适的矫正眼镜、遮盖或光学、药物压抑治疗。其他辅助方法还包括视刺激（CAM）疗法、后像疗法以及红色滤光片法等，其中前者主要用于中心注视性弱视，后二者用于旁中心注视性弱视。这些方法都是弱视治疗的辅助方法，在不同历史阶段都曾发挥过一定的作用，目前国内不少单位仍在沿用。但需要注意的是，弱视治疗的关键在于早期发现和早期干预。干预的主要手段是验配合适的矫正眼镜、遮盖或光学、药物压抑治疗，而不是大量并长期使用各种基于弱视治疗机制所生产出的弱视治疗仪。PEDIG的研究［9］表明：遮盖的同时进行训练或单纯遮盖对于弱视治疗的效果没有明显差异，那种不是在准确验配矫正眼镜以及合理遮盖上下工夫，而将主要精力放在应用或开发各种弱视辅助治疗（治疗仪）上，甚至片面夸大其作用的做法是不可取的，也是极其有害的。美国眼科学会在其出版的《眼科临床指南》（Preferred Practice Pattern）［10］一书甚至认为，眼球运动训练、视力疗法、用闪烁或高对比度旋转图案刺激或抑制视觉的疗法几乎都没有临床价值，因为科学的文献报道没有显示这些方法的有效性。

4 对弱视复发重视不够

如何巩固弱视治疗效果，并防止复发是弱视治疗过程中非常重要的环节。在视觉发育没有成熟之前，任何已治愈的患者都有可能复发。

Holmes对156名年龄＜8岁的已治愈屈光参差性以及斜视性弱视患者进行随访，所有患者在治愈后仍给予每天遮盖2 h或每周至少1滴阿托品的后续治疗3个月。52周后在可随访到的145名患者中，以LogMAR视力表下降2行或以上为标准，发现35名患者弱视复发，复发率为24％［11］。von Noorden等［5］指出：由于来自注视眼持续的抑制作用，即使已治愈的弱视儿童年龄已经达到8～10岁或更大，弱视复发的危险仍然存在。大量的实验研究［12-14］也表明，已“治愈”弱视眼无论是视觉诱发电位还是对比敏感度等检查结果仍然存在异常。

因此，对已“治愈”弱视眼的后续治疗和随访仍不能掉以轻心，尤其是对弱视眼的遮盖不能突然停止，应逐步减少遮盖时间直至停止遮盖。在此期间，可逐渐延长随访时间。刘家琦报道随访时间在3年以上的治愈者中尚未发现复发者，因此，建议弱视治愈的随访观察时间应不少于3年。

在临床实践中发现，弱视治疗时断时续、反反复复进行的效果要差于有规律的连续性的治疗。某些年龄已经过了视觉发育敏感期的弱视患者如果既往从未接受过弱视治疗，在经过适当的治疗后视力提高的机会也明显多于曾经接受过弱视治疗的患者［8］。因此，不应随意中断弱视的治疗，这不仅容易造成弱视复发，而且还加重了弱视再治疗的难度，也使弱视的最终治疗效果受到影响。

广大眼科同道尤其是小儿眼科医师在弱视的防治中做了大量卓有成效的工作，在此基础上如果能对上述弱视诊疗中存在的问题进一步关注，将有力推动我国弱视防治工作的水平。

［1］刘家琦.斜视与弱视［M］//李凤鸣.中华眼科学.2版.北京：人民卫生出版社，2005：2815.

［2］Wright KW，Spiegel PH.Pediatric ophthalmology and strabismus［M］.2nded.New York：Springer，2002：157.

［3］赵堪兴，郑曰忠.要特别重视儿童弱视诊断中的年龄因素［J］.中华眼科杂志，2007，43（11）：961-964.

［4］Teed RG，Bui CM，Morrison DG，et al.Amblyopia therapy in children identified by photoscreening［J］.Ophthalmology，2010，117（1）：159-162.

［5］von Noorden GK，Campos EC.Binocular vision and ocular motility［M］.6th ed.St Louis：Mosby，2002：547-548.

［6］Longmuir S，PfeiferW，ScottW，etal.Effectof occlusion amblyopia after prescribed full-time occlusion on long-term visual acuity outcomes［J］.J Pediatr Ophthalmol Strabismus，2013，50（2）：94：101.

［7］赵堪兴.早期发现和早期干预努力提高弱视的防治水平［J］.中华眼科杂志，2002，38（8）：449-451.

［8］张伟，赵堪兴.斜视弱视治疗中应注意的几个问题［J］.眼科，2009，187（5）：293-296.

［9］Holmes JM，Edwards AR，Beck RW，et al.A randomizd pilot study of near activities versus non-near activities during patching therapy formblyopia［J］.JAAPOS，2005，9（2）：129-136.

［10］美国眼科学会.眼科临床指南［M］.赵家良，译.北京：人民卫生出版社，2006：434.

［11］Holmes JM，Beck RW，Kraker RT，et al.Risk of amblyopia recurrence after cessation of treatment［J］.JAAPOS，2004，8（5）：420-428.

［12］Shawkat FS，Kriss A，TimmsC，et al.Comparison of pattern-onset，-reversal and-offset VEPs in treated amblyopia［J］.Eye，1998，12（Pt5）：863-869.

［13］Watts PO，Neveu MM，Holder GE，et al.Visual evoked potentials in successfully treated strabismic amblyopes and normal subjects［J］.JAAPOS，2002，6（6）：389-392.

［14］Chatzistenfanou KI，TheodossiadisGP，Damanakis AG，etal.Contrast sensitivity in amblyopia：the fellow eye of untreated and successfully treated amblyopes［J］.JAAPOS，2005，9（5）：468-474.

（本文编辑 诸静英）

·学术动态·

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院“全国白内障、眼表疾病高级研修班和名医论坛”通知

兹定于2013年11月7～10日在复旦大学附属眼耳鼻喉科医院举办“全国白内障、眼表疾病高级研修班和名医论坛”，包含两项继续教育项目（项目代码20130702052，Ⅰ类学分10分；项目代码20130702204，Ⅰ类学分10分）。学习期满并合格者将授予国家级继续教育Ⅰ类学分。

“晶状体疾病的诊治及进展”高级研修班和名医论坛：由国内著名专家卢奕教授、罗怡教授及特邀的国内外其他知名专家担任主讲和手术示范。授课内容包括白内障手术现状、挑战及IOL概论（包括各种高端IOL的应用）、白内障手术前后的辅助检查、角膜屈光手术后IOL测量（RK、PRK、LASIK和LASEK术后IOL的计算）、个性化IOL的选择、白内障手术散光的控制、微创白内障手术、复杂白内障的超乳手术分享及病例讨论、晶状体脱位的处理、虹膜缺损时白内障手术、先天性白内障诊断和治疗、二期IOL植入、眼内炎的预防和治疗、IOL脱位处理等。复旦大学附属眼耳鼻喉科医院是卫生部和上海市眼科住院医师培训基地，并拥有专门的白内障手术模拟训练室，拥有8台Infiniti超乳设备、8台Leica显微镜手术操作系统和8个工作台以及多媒体教学系统，让学员体验真实的动物实验超声乳化感觉。

“眼表疾病诊治及进展”学习班：由国内著名专家徐建江教授、张朝然教授和龚岚教授等担任主讲。授课内容包括：①各类常见眼表疾病，诸如感染性角膜病变、免疫性角膜病变、干眼、角膜营养不良以及过敏性结膜炎等的传统治疗及诊疗进展；②主要眼表手术及进展，除对穿透性角膜移植、板层角膜移植等常规手术进行讲解，还将重点对近年来国际上出现的深部前板层和后弹力层撕除的角膜内皮移植等新型手术方式进行演示和讲解；③新型眼前节检查设备在眼表疾病诊治中的应用，主要包括角膜共聚焦显微镜和眼前节OCT的应用和结果分析；④疑难和典型病例分享，通过实际病例分析，进一步加深学员对眼表疾病知识的掌握。

本次学习班学费1000元，资料费150元（含1本讲义和1张光盘）。联系人：陆萍，电话：021-64377134-706；021-64318258。更详细的内容及报名回执表可从复旦大学附属眼耳鼻喉科医院网站（http：//www.fdeent.org/）下载。竭诚欢迎广大眼科医师前来学习交流。

陆萍

Several notable problems in current treatment of amblyopia

ZHANGWei. DepartmentofOphthalmology，Tianjin EyeHospital，Tianjin 300020，China

ZHANGWei，Email：weizhang02＠yahoo.com

Amblyopia is the common eye disease in children.Great progress has been achieved in the treatment of amblyopia in recent years.Butsome essential problems should be taken into account to getbetter therapeutic results for amblyopia patients.For example，the influences of age on amblyopia diagnosis was not evaluated properly.Some doctors did not know the regimen of patch and how often the patient should be followed up.The function of amblyopia treatment instruments were exaggerated.The recurrence of amblyopia was not recognized properly.Summaries and comments of these problems are expected to be useful for amblyopia treatment.（Chin JOphthalmol and Otorhinolaryngol，2013，13：280-282）

Amblyopia；Child；Treatment

2013-07-22）

天津市眼科医院眼科 天津 300020

张伟（Email：weizhang02＠yahoo.com）