飞行人员胆囊内胆泥淤积并文献复习

肖璐

(空军杭州航空医学鉴定训练中心疗养部，310013)

飞行人员胆囊内胆泥淤积并文献复习

肖璐

(空军杭州航空医学鉴定训练中心疗养部，310013)

胆囊；胆泥；飞行人员；超声显微镜检查

1 病例资料

某特勤人员，男，32岁，空军某部SU-30飞行员，飞行时间1 500 h。2013年1月在我院年度大体检时查肝胆胰脾双肾B超发现胆囊内云雾状低回声区，随体位改变缓慢移动，后方无明显声影，内有少量光点，肝胰脾双肾及胆总管超声未见异常。超声诊断：胆囊内胆泥淤积。血、尿、粪常规均正常，空腹血糖、肌酐、谷丙转氨酶、总胆红素、尿素氮、尿酸、三酰甘油、胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、甲胎蛋白、癌胚抗原均在正常范围。追问病史，该同志平素饮食较规律，否认右上腹痛、黄疸、发热等症状，大小便正常，否认长期用药史，否认手术外伤病史，无输血史。出院诊断：胆囊内胆泥淤积，结论：飞行合格。经随访，该同志归队后无腹痛、黄疸、发热等症状出现，按计划进行飞行训练，飞行中未出现右上腹痛或黄疸、恶心、呕吐等症状。出院2周后复查肝胆系统B超未见异常。查阅我院2006—2012年飞行人员特勤体检B超检查情况，6年间接收男性飞行人员大体检6 255名，经腹部超声波检查共发现胆囊内胆泥病例88人(不包括同时存在胆囊结石或肝内胆管结石)，发病率1.4%。共随访35人，随访期3～30个月，5人出现右上腹痛症状，其余无腹痛、黄疸等症状；22人发展为胆囊结石，10人复查超声胆泥自然消失，3人进一步发展为胆总管结石，胆囊结石和胆总管结石人员中20人行胆囊切除术。

2 讨论

2.1 定义和临床表现 胆囊结石是消化系统最常见的疾病之一，也是造成飞行人员医学停飞的重要原因之一[1]。杭州航空医学鉴定训练中心的孟坤曾报道了2 125例2001—2003年来体检的军事飞行人员的肝胆B超检查结果，查出胆石病者76例，胆囊结石35例，占1.65%[2]。美国空军航空医学政策规定，对体检发现的即使是无症状的胆囊结石，在恢复飞行之前必须施行胆囊切除术，才能达到飞行合格标准[3]。胆泥(Biliary sludge)是20世纪70年代超声波检查法出现后才有所描述的，还有称之为微石症、微晶体病、假结石病或者胆砂，与胆囊结石发病关系密切的一种物质。国际上关于胆泥的观点较多，有人认为胆泥只是一种暂时形态，另一些人认为胆泥是胆囊结石的前体物质。胆泥的定义是胆汁中的溶质因各种原因析出并沉淀时的颗粒物质与胆汁的混合物。绝大多数胆泥是由胆固醇结晶颗粒、胆红素钙盐和其他一些混合着黏液的无机盐颗粒组成。蛋白质和某些外源性物质如头孢曲松钠，以及蛋白质-脂质复合物、黏蛋白也是胆泥的重要组成部分。胆泥中几乎总有胆红素钙盐颗粒，还有以非结合不溶于水的形式存在的胆红素。胆泥的形成是胆囊黏膜功能和胆囊动力异常，胆汁中多种成分间的物理和化学作用的结果。普通人群中，胆泥是由胆固醇晶体和胆红素钙盐颗粒以不同比例组成，接受长期TPN治疗的病人，胆泥主要是由胆红素钙盐组成，妊娠期妇女胆固醇结晶占主要部分，在应用大剂量头孢曲松钠治疗的病人中，头孢曲松钠-钙盐复合物是胆泥的主要成分。

胆泥的临床表现多种多样。临床上与胆泥成因有关的病理情况很多，较常见的包括体质量快速下降、妊娠、静脉注射头孢曲松钠、骨髓和实体器官移植术后。有学者认为长时间禁食也可能导致胆泥形成，我国的邢金平[4]曾报道了20例因事故导致患者8 d左右未进食，其中13例(65%)发生胆泥。胆泥的自然过程的研究主要依靠超声波诊断，因此难以确定其化学成分，也无法得知以胆红素钙盐为主的胆泥的发病过程与以胆固醇结晶为主的胆泥的发病过程是否相同。大部分胆泥患者临床症状表现为3个过程：胆泥形成胆囊结石、胆泥完全溶解以及“成石”与“溶石”此消彼长的过程。Lee等[5]研究人员发现50%有腹痛症状的胆泥病例，在3年内胆泥可自行完全消失，20%的病例，胆泥可持续无症状地存在3年以上。同一时期内，约10%～15%的病例可出现继发症状如腹痛、急性胰腺炎等，而5%～15%的病人发展成为胆囊结石。

2.2 诊断方法

2.2.1 经腹部超声波检查 超声波检查可用于诊断胆泥淤积。胆泥在超声中表现为低回声影，在胆囊体部平铺为一层，后方无声影，可随体位变化缓慢移动。在临床上，胆泥是一个超声诊断。在超声检查中，只有胆红素钙盐颗粒或者胆固醇晶体的颗粒直径在0.5～1.0 mm时才能显像，与胆汁的黏稠度无关。其他物质比如血液、坏死组织碎片、大量的微小结石或者脓液的超声表现与胆泥类似。因此，经腹超声波检查胆泥的敏感性只有大约55%，而且无法明确其化学成分。超声内镜(endoscopic ultrasonography，EUS)下胆泥的影像与经腹超声的相似，但敏感性提高到96%。在CT扫描中胆泥的密度低于正常胆汁，而MRI在胆泥诊断中的价值有待商榷。

2.2.2 胆汁镜检 胆泥检测中，胆汁镜检(bile microscopy)是较重要的一项检查，其敏感性更高，而且能够确定胆泥的化学成分。一般来说，用于镜检的是胆囊内胆汁。虽然肝胆汁中胆固醇也呈过饱和状态，但在胆道系统中肝胆汁的快速运输使得肝胆汁没有足够时间形成可被显微镜发现的固态晶体颗粒。虽然此项检查临床实用性不高，但胆汁镜检仍被大多数学者认为是诊断胆泥的金标准[6]。

2.2.3 胆囊胆汁检查 胆囊胆汁可经皮胆囊穿刺获取，但多数是通过静脉注射胆囊收缩素10 min后，经内镜直接抽取胆汁或在透视下置鼻胃管至十二指肠，以间歇负压吸引的方式获得含胆囊胆汁的十二指肠液，离心后取沉淀物冷冻留置检查。在普通显微镜或偏振光镜下检查可见胆固醇单水结晶呈菱形片状，常有切迹，单个晶体、成堆或小球堆积形式存在；钙胆红素颗粒呈棕色或红棕色堆。每100倍视野中有超过2个结晶或每份标本有超过4～5个以上结晶或簇为阳性[3]。

Dahan和同事们认为EUS所见的胆泥表现为胆囊腔内有可移动的低回声，不伴声影，与腹部超声检查相似，但EUS图像更为清晰，且不易受胃肠道气体的干扰，诊断胆囊和胆管胆泥敏感性可达95%。上海长海医院的刘枫和同事们[7]研究了在32例高度怀疑胆道微结石的患者后，其中28例EUS提示胆囊微结石或胆泥沉积，经证实准确率也达到92%。但因检查过程和费用较高，并不是每个病人都能接受EUS，在上消化道狭窄、BillrothⅡ胃切除术后也难以采用。此外，在括约肌切开术后或外科旁路术后胆管内存有空气，钙化性胰腺炎或十二指肠憩室可能会对图像质量有所影响。腹腔镜超声(Laparoscopic ultrasound，LUS)检查可在手术期间鉴别胆管有无结石和胆泥。

临床上假如对于一个病人怀疑有胆泥的可能性，诊断方式首选经腹部B超检查。但也需视其临床表现以及诊断方法的敏感性、特异性和费用。经腹部超声波检查因其无创性和相对低廉的价格，被视为胆泥的首选检查，即使其敏感性只有55%～60%。当此项检查结果为阴性而临床仍高度怀疑胆泥的可能性(例如病人反复出现自发性胰腺炎)时，应考虑进一步的检查如EUS或是胆汁镜检来最终确诊。

3 治疗和预防

胆泥患者一旦出现症状或是并发症，就应该考虑积极治疗。只有少部分患者会出现严重并发症，将近30%的人终生无症状或者并发症出现。因此，对这部分人是否治疗应综合判断。一旦出现类似于急性胰腺炎这样较严重的并发症时，必须马上进行相应治疗，胆囊切除术是首选治疗手段，可选择开腹手术或是腹腔镜下胆囊切除术。在手术适应证不明显的情况下，也应考虑一些非手术治疗如口服胆酸制剂及经皮胆囊造口引流术。但是这些方法的远期疗效尚不明了，特别是对于胆囊结石患者，口服胆酸治疗复发率达50%。

在一般人群中，预防胆泥形成的措施因经济或其他原因难以实现。即使是对高发人群，也尚未发现可应用于临床的预防方法。可供参考的方法有熊去氧胆酸和缩胆囊素的应用。熊去氧胆酸是一种口服胆酸制剂，在溶石和原发性胆汁性肝硬化的治疗上有广泛的研究。它有助于减少分泌入胆汁中的胆固醇晶体，延长晶体聚集成核的时间。但是，在治疗胆泥方面的研究很少。

4 小结

胆泥淤积在很多临床疾患中都有，具体发病机制仍不明了。其自然病程包括：进展为胆囊结石、“成石”与“溶石”此消彼长以及完全溶解。胆泥可引起一些并发症，有胆绞痛、急性胰腺炎和急性胆囊炎。诊断方面主要依靠超声波扫描。胆汁显微镜检查是诊断的金标准。无症状的胆泥患者，可予期待疗法；一旦出现临床症状或者并发症后，胆囊切除术是最终治疗。

在飞行人员中，胆泥发病率较低，但与此相关的疾病和并发症都可导致飞行人员医学停飞，笔者通过相关文献的复习和总结，希望在飞行人员胆泥的发病率、发病机制和相关危险因素研究给予更多关注，这对于飞行部队战斗力的保持和飞行安全有着重要的意义。

[1]崔孝武，高峰，赵一萍.肝胆肾外科疾病飞行结论的临床掌握[J].中华航空航天医学杂志，2000，11(4)：255.

[2]孟坤，黎木兴，陈琼.军事飞行人员胆石病流行病学调查[J].中国误诊医学杂志，2006，6(18)：3528.

[3]Saboe GW，Slauson JW，Johnson R，et al.The aeromedical risk associated with asymptomatic cholelithiasis in USA Fpilots and navigators[J].Aviat Space Environ Med，1995，64(11)：1086-1089.

[4]邢金平，来春林，刘晓红，等.饥饿相关性营养不良20例临床分析[J].中国药物与临床，2010，10(10)：1109.

[5]Lee SP，Maher K，Nicholls JF.Origin and fate of biliary sludge[J].Gastroenterology，1988，94(1)：170-176.

[6]贾叶归，陈时，吴杰，等.特发性急性胰腺炎超声内镜检查结果分析[J].中华临床医学研究杂志，2006，12(16)：2154.

[7]刘枫，金震东，李兆申，等.内镜超声对胆道微结石的诊断价值[C].第七次全国消化病学学术会议论文汇编(下册)，2007：852.

1005-619X(2013)05-0479-02

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