腹膜前修补在复发性腹股沟疝的应用

高国栋 王 平 杨 翀 浙江省中西医结合医院疝和腹壁外科中心 杭州310003

目前腹股沟疝术后复发率很低，但是一旦出现复发，尤其是近期复发，将会给医患双方带来困扰，甚至导致医疗纠纷的出现。对于复发疝的治疗，一般原则是原手术是开放式现就用腹腔镜手术，原来是前入路现就选后入路，反之亦然。然而腹腔镜手术有些基层医院不能熟练开展，而且费用较高，不利于矛盾的化解，那么对于复发疝有没有一种较为简单而且费用较低的术式呢？腹膜前无张力疝修补术近几年来已被越来越多的外科医师所接受，该项技术在腹股沟疝的治疗中有其明显的优点。而对于腹股沟复发疝，尤其是前次手术已经在腹膜前置入过补片的复发疝此手术能否进行？效果如何呢？疝复发的过程中一定伴随着腹膜的下移滑动，由此腹膜与其外侧腹壁结构间就会产生一个间隙。基于这一概念，笔者自2006年3月—2011年9月应用腹膜前无张力疝修补术治疗腹股沟复发疝47例，发现手术操作简单，近期效果满意，现将结果报道如下。

1 临床资料

本组47例，男41例，女6例，年龄35～81岁，平均61岁；复发疝均为单侧，其中8例2次修补术后复发，其余均1次修补术后复发；原手术中使用补片或网塞21例，其中腹膜前修补5例，传统修补16例；出现复发与原修补手术间隔时间为1年内11例，2～5年13例，＞5年23例；本组无嵌顿疝急诊手术病例。

2 方 法

材料使用巴德公司Modifide Kugel 补片或北京天助畅运公司善释D10补片。麻醉方法采用连续硬膜外麻醉或局部神经阻滞麻醉。手术方法：切口选用内外环间斜切口，根据复发疝疝环位置可略作调整，如与原切口重叠，可切除原切口瘢痕组织，切开皮肤及皮下组织后，首先确定复发疝突出的部位，在此部位仔细分离出疝囊，沿着疝囊向内分离，直到腹膜前间隙，根据疝环的部位、大小及分离腹膜前间隙的需要剪开部分原来的补片及组织或缝合拉拢的组织。对于原补片一般不需取出，明显移位游离的网塞或挛缩成团的补片可以取出。沿疝囊切开腹横筋膜或相应层次一圈，露出腹膜外脂肪，提起腹横筋膜，用手指或纱布沿腹膜外轻推，如遇粘连或条索状结构辨明后锐性分离，争取在腹膜前分离出一个约10cm×10cm大小的间隙，如果原补片位置移位不大，该间隙大小可以适当调整。把补片（或修剪后的补片）放入此间隙展平，缝合关闭腹横筋膜或相应层次时同时缝住补片的固定带固定补片。对于巨大腹股沟复发疝或腹股沟区肌层薄弱者游离精索后使用前片进行加固，否则不需游离精索和使用前片。对术中渗液较多者，可放置闭式负压引流管。

3 结果

手术时间30～85min，平均（45.0±15.0）min。住院时间2～7天，平均（4.0±2.0）天。分别于术后1周、1个月来院复查，以后来院或电话随访。全组病例术后疼痛轻微，无需止痛药物止痛。部分患者行导尿，围手术期无死亡，无切口感染，阴囊积液2例。平均随访34个月，无复发，无明显异物感。

4 讨论

腹股沟疝是中老年人的常见病和多发病，严重威胁着患者的生活质量甚至生命。传统腹股沟疝修补术所追求的主要目标是降低手术后的的复发率，但由于其术式本身所固有的张力及愈合方面的缺陷，其复发率平均高达10%～15%。现代无张力疝修补手术使手术后复发率明显降低，术后疼痛明显减轻，并发症减少，康复时间缩短，然而无张力疝修补术后仍有1%左右的复发率［1］。

除患者存在使腹压增高的疾患和自身胶原代谢异常等原因，传统手术复发率高的主要原因有：①传统手术是有张力的修补术；②传统手术中将肌肉和韧带、腱膜组织强行拉拢缝合，两种不同的组织之间不能形成真正的愈合：③尽管传统手术中包括了腹横筋膜的修补，但已经薄弱或缺损的腹横筋膜修补后强度仍然有限；④腹内斜肌、腹横肌下缘与腹股沟韧带或耻骨梳韧带的缝合均位于腹横筋膜前方，相当于on-lay的位置，更容易被疝冲顶裂开。无张力修补术术后复发的常见原因有：①网塞固定不确切导致术后网塞外突、移位；②腹横筋膜缺损大，致使疝从网塞旁脱出；③补片修剪过小，正常皱缩后不能有效覆盖；④Lichtenstein 手术时补片放置和固定不规范；⑤腹膜前修补时补片放置不规范导致耻骨肌孔覆盖不全［2］。无论是什么原因的复发，必然存在腹壁的缺损或薄弱点，复发时也必然伴随着腹膜的滑动下移凸出，腹膜的滑动说明腹膜与其外侧腹壁结构间存在间隙。对于原手术未破坏腹膜前间隙者，该间隙就是正常的腹膜前间隙。

本组结果显示，因为腹股沟疝原来传统的修补方法和近十余年来较多进行的使用平片、网塞的无张力修补术没有或很少破坏腹膜前间隙，所以在大部分复发疝的治疗中可以利用这一特点进行腹膜前的修补。这类疝的复发部位多是在耻骨结节外侧、直疝三角，少数在网片的精索开口旁，这时的腹膜前修补术与一般的腹股沟斜疝的开放手术不同，不一定游离精索，而更类似于腹股沟直疝的腹膜前修补术，沿着疝囊直达疝环，沿疝环打开进入腹膜前间隙，进行规范的腹膜前修补术。而对于原手术已经为腹膜前修补者，我们发现，复发的原因多是补片位置有偏移（术中未规范放置或术后移位），复发的部位多是在耻骨结节外侧或原内环附近，存在补片的部位腹壁坚韧，疝均由补片旁突出，非补片存在侧腹膜的滑动更为明显，这时腹膜前空间的分离要更偏向于这一侧，补片侧腹膜前间隙的分离是完全可以进行的，但实际分离范围可适当缩小，整个腹膜前间隙分离的大小也可相应减小，补片置入时非补片侧放置要规范，耻骨侧复发者补片要插入耻骨结节及耻骨梳韧带后方，外侧复发者要做好精索的腹壁化，以利于补片的插入覆盖，补片存在侧新的补片可适当修剪后放置。我们体会该手术操作较为简单，治疗费用相对较低，术后并发症较少，是腹股沟复发疝的一种简单有效的手术方式。但腹膜前修补后复发的病例较少，还需积累更多资料。

［1］Prieto-Diaz-Chavez E，Medina-Chavez JZ，Gonzalez-Ojeda A，et al.Tension-free hernioplasty persus conventional hernioplasty for inguinal hernia repair［J］.Surg Today，2005，35（12）：1047-1053.

［2］陈杰.腹股沟区的解剖学再认识［J］.中华疝和腹壁外科杂志（电子版），2007，1（1）：6-7.