提高影像医学检诊正确率的方法

吴玮 郭想民 陈娅兰

(广州军区武汉疗养院东湖疗养区，430072)

影像医学是现代医学中发展最为迅速的学科之一，它在临床工作中已成为不可或缺的疾病诊断手段。影像医学诊断水平的高低，直接影响着疾病的正确诊疗。除了影像检查设备等硬件条件外，影像医师的专业知识、技能高低与其直接相关。现就如何提高影像医学诊断的正确率进行如下探讨。

1 漏诊、误诊原因

笔者从事医学影像专业工作数十年，在实际工作中遇到过不少漏诊、误诊，归纳起来有以下几方面的原因。

1.1 疾病早期，病灶小，病灶不典型 如肝脓肿的早期，病灶液化不典型，常规超声上表现为实质性占位病变，易误诊为肝脏肿瘤[1]451-452。又如脑梗死早期，CT检查可不被发现，或仅显示模糊的低密度区而漏诊[2]。

1.2 病灶位置特殊，影像检查显影不清或不能显影 如X线胸片检查中处于胸膜下、肋膈角、肺尖和心后区等处的病灶[3]74即如此，极易漏诊。

1.3 检诊医师经验不足，或对疾病认识不够，病程不清如脂肪肝，该病在临床上极为常见，其影像学改变为可逆性改变，即脂肪肝可一段时间有，一段时间无，一段时间重，一段时间轻。其影像学的表现形式多种多样，以弥漫浸润多见，也可表现为局部浸润[1]469-470，后述表现，在经验不足的医师，常被误诊为肝实性占位性病变。

1.4 对正常脏器结构及变异认识不够 像心包脂肪垫、肥大的肾柱等正常结构及变异，常由于检诊医师缺乏认识而误诊为心包积液及肾占位性病变[1]655-656[4]。

1.5 检查设备的局限性 如某些囊性病变伴囊内出血的病灶，用一般的仪器检诊时，由于仪器的分辨率不够，会将云雾状出血影看成为实性病变，而误诊为囊实混合性占位病变。这会对临床医师判断良、恶性肿瘤及拟定治疗方案起到很大的误导作用。

1.6 由于工作量大，检诊疏漏、主观臆断 在日常工作中，医师常因繁忙而检查不够仔细，急于诊断，即先入为主、走马观花，不重客观，主观臆断，这也是造成临床漏、误诊的常见原因。

2 提高检诊正确率的做法

笔者认为，从实际出发，加强专业理论学习，悉心研究专业技能，培养良好临床思维，科学选用检诊手段，能有效提高影像医学检诊正确率。具体做法如下。

2.1 加强专业理论学习 理论是用于指导实际工作的，良好的专业理论是我们做好影像学检诊的根基。从影像学来说，认识正常是关键，知晓疾病利鉴别。这也就是说，不知正常，何晓异常，不晓异常，何谈鉴别，只有充分认识其正常的结构影像，尤其是正常变异的结构影像，才可能识别异常的病变图形，避免将正常结构判断为异常改变；只有知晓各种各类疾病，才能很好地在其间进行鉴别，做出正确诊断。

2.2 努力提高专业技能 做好医学影像学检查，仅仅依靠扎实的专业理论知识是远远不够的，它还需要良好的专业技能。所谓的专业技能就是指在做具体检查操作时运用的方式方法、手法技巧等。同样的仪器，同样的病人，其所患疾病你可能未检出，但他却检查出来，这在很大程度上与专业技能水平有关。一个专业技能好的医师，不仅有扎实的专业理论知识，他在平时的医疗实践中还积累了一套良好的操作技能，如他会根据检诊的部位、项目等调整好仪器检查模式；对特殊患者类型改变仪器系统参数来达到最佳影像显示；对常规检查不易显影的地方，会用调整病人的姿势、体位，改变检查的切入点、角度等方式，使其充分显影；在病变的诊断与鉴别上会应用左右对比、上下呼吸运动、短时动态观察等方法以明晰。

2.3 培养良好临床思维 培养良好的临床思维对于提高影像医学检诊的正确率至关重要。所谓临床思维即是指结合患者的症状、体征、检验资料及影像表现综合研判的过程。多年的影像检诊工作提示我们需要注意的是，在影像诊断中，真正有特异性影像的病变并不太多，许多时候都需要经临床思维，综合研判，不能只看局部，而不考虑整体。即在临床上，所谓“同病异影”和“同影异病”的情况很多。如在腹部超声检查中，查出胆囊肿大，囊壁弥漫性增厚，或呈双边影，即诊断为急性胆囊炎，就有可能产生误诊。因为临床上引起胆囊出现上述改变的疾病还有急性肝炎、肝硬化、肝癌、充血性心力衰竭、慢性肾功能不全、多发性骨髓瘤、淋巴瘤等，其胆囊改变只是该疾病的一个间接征象。在上述影像改变的基础上，如同时出现黄疸指数增高、肝功能明显受损，应考虑诊断急性肝炎；如同时出现腹水、胸水、下腔静脉及肝静脉扩张等征象，则应考虑充血性心力衰竭；如同时查出本-周蛋白尿，骨髓穿刺可见非典型浆细胞，并出现于周围血内，血钙升高，血磷正常，故可诊断为多发性骨髓瘤[5]。由此可见，结合临床综合研判至关重要。只有这样，才能在异病同影或同病异影、直接征象和间接征象中不被表面现象所迷惑，才能发现疾病的内在本质，提高影像医学检诊正确率。

2.4 科学应用各种影像检查 对提高影像医学检诊正确率来说，学会科学应用各种影像检查也很重要。X线、B超、CT等各种影像诊断技术都有各自的特点，不同的疾病应当选择不同的检查手段。正确运用影像学检查方法不仅能提高疾病诊断率，更可降低医疗费用，减轻病人的经济负担。如超声发现胆囊结石，CT就很可能漏诊；而MRI发现的早期股骨头无菌坏死，X线平片上很可能就看不到[3]174。但要切记的是，不要轻易用一种影像检查否定另一种影像检查的结果，它们之间是相辅相成、互为补充和相互印证的。另外影像检查还要根据性价比选择，如子宫肌瘤做超声与MRI均不错，但前者要便宜得多，应作为首选。

2.5 合理安排工作量、客观实际做结论 合理安排检诊工作量是对影像医师做出正确诊断的必要保障。众所周知，机器超负荷运转常会出现故障，那么人也一样，长时超负荷工作亦易出现错误。合理的工作量，能保障影像医师仔细检查，敏锐思考，正确诊断，反之，则可能慌忙检查，思维迟钝，易漏诊、误诊。另客观实际结论亦非常重要，如由于被检查者自身准备不充分或自身的内环境条件(肠气肺气多、肥胖、脂肪反射强等)不利于影像检查、仪器本身的分辨率不够高等因素造成的影像显示不甚清晰，致使检查结果不满意时，客观实际做结论是非常重要的，影像清晰时可诊断，影像不清时绝不能主观推测勉强诊断，可建议择日复查或改选其他影像检查，这是杜绝漏诊、误诊的明智之举。

[1]邓又斌，谢明星，张青萍.中华影像医学：超声诊断学卷[M].2版.北京：人民卫生出版社，2011.

[2]吴恩惠.医学影像诊断学[M].北京：人民卫生出版社，2001：860.

[3]孙新海，张现坡.比较影像学简论[M].北京：人民军医出版社，2008.

[4]周永昌，郭万学.超声医学[M].5版.北京：科学技术文献出版社，2006：419.

[5]张缙熙.新编超声诊断问答[M].北京：科学技术文献出版社，2001：108.