臭氧消融联合椎间孔甲钴胺注射治疗椎间盘突出症300例

王国栋，巩瑞红

臭氧消融联合椎间孔甲钴胺注射治疗椎间盘突出症300例

王国栋，巩瑞红

腰椎间盘突出症；臭氧髓核消融术；甲钴胺；微创

2008年8月—2011年12月，我院对300例腰椎间盘突出患者实施CT导引下腰椎间盘突出臭氧消融加椎间孔注射甲钴胺治疗，取得了良好的效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组共300例，男173例，女127例；年龄13～77岁，平均46岁。腰椎间盘突出部位：腰3～4突出者20例，腰4～5突出者130例，腰5～骶1突出者110例，腰3～4、腰4～5突出者13例，腰4～5、腰5骶1突出者27例。均有腰痛伴有下肢放射痛或麻木，其中累及左下肢165例，右下肢111例，双侧24例。均有直腿抬高试验阳性，其中单侧216例，双侧84例。小腿及足部皮肤浅感觉减弱135例，膝键反射减弱66例，跟腱反射减弱123例。

1.2 治疗方法 患者俯卧于CT床，腹部垫一前低后高斜形腹垫。采用19～21 G带针芯穿刺针，侧后方从棘突纵线向患侧旁开7～10 cm穿刺，方向与躯体矢状面呈45°～50°夹角进针，腰5～骶1需向足侧倾斜10°～15°穿刺椎间盘。腰5～骶1根据突出物的位置，旁中央型选择神经根内侧与硬膜囊之间穿刺突出物。后外侧型突出物位于神经根外侧者，穿刺针经神经根与小关节突内缘之间进入盘内。穿刺针达预定部位，CT扫描，向椎间盘内注入浓度为60μg/mL的臭氧10～20 mL。再次CT扫描观，察臭氧弥散分布情况，将穿刺针退出椎间盘纤维环，在椎间孔神经根周围注射浓度40μg/mL臭氧5～10 mL。同时将1 mL得保松、2%利多卡因1 mL、甲钴胺2 mL经穿刺针注入。术后应用抗生素及神经脱水剂3 d。卧床1周。1.3 观察指标 观察患者术后腰部疼痛活动、下肢皮肤感觉、腱反射、直腿抬高试验变化情况，术后腰椎间盘CT、MRI变化情况。出院后要求患者1月、3月、6月来我科随访。

2 结果

痊愈：腰部疼痛消失，直腿抬高试验阴性，腰部活动及行走活动自如，皮肤浅感觉恢复，腱反射恢复，本组198例，占全组66%；显效：腰部疼痛消失，直腿抬高试验阴性，腰部活动及行走活动时有轻度不适，不影响正常工作及生活，皮肤浅感觉有所恢复，腱反射有所恢复，本组60例，占全组20%；有效：腰部疼痛有所减轻，腰部活动及行走活动时有轻度疼痛，不影响正常工作及生活，皮肤感觉及腱反射有所改善，本组30例，占全组10%；无效：症状、体征无改变，本组12例，占全组4%;总有效率为96%。以上患者均随访1～6月，未见病情复发及加重。本组300例术后随访1～6个月，根据Macnab功能评价标准评价疗效。无严重并发症。臭氧在椎间盘内分布，I型20%，II型7%，III型8%，IV型15%，V型50%，V型分布弥散和融冰样分布及纤维环未破损者疗效显著。

3 讨论

腰椎间盘突出症是引起腰腿痛的最常见原因之一，是一种严重影响工作、生活能力的常见病、多发病，临床表现为腰痛伴或不伴下肢疼痛、麻木，严重者可表现为行走无力，大小便失禁，甚至瘫痪。治疗原则是遵循减轻椎间盘压力，解除神经根的压迫，消退炎症。目前微创治疗已成为腰椎间盘突出症的首选治疗方法之一。

臭氧对椎间盘内蛋白多糖和髓核细胞的氧化作用。椎间盘是由软骨终板、纤维环、髓核三种组织结构构成，髓核中蛋白多糖的含量最高，达到髓核干重的40%～60%。臭氧能够氧化分解髓核内蛋白质、多糖大分子聚合物，使髓核结构遭到破坏，髓核被氧化后体积缩小、固缩，随时间的延长髓核对神经根的压迫消失，对纤维环和其他组织结构几无任何损伤。同时，臭氧拮抗炎症因子的释放，扩张血管，改善血流，减轻局部的渗出、水肿而发挥抗炎作用。能通过提供局部氧浓度，诱导抗氧化酶的过度表达，中和反应性氧化产物，发挥抗炎作用[1]。注射到神经根周围后，神经根性疼痛可得到缓解，3个月可达到最佳疗效。将1 mL得保松、2%利多卡因1 mL、甲钴胺2 mL注射到神经根周围，可减轻神经根水肿，营养受损神经根，神经根性疼痛可得到缓解。

臭氧髓核消融加椎间孔注射甲钴胺治疗椎间盘突出症的适应证：持续性腰痛、腿痛、坐骨神经痛伴小腿及足部麻木者；经CT或MRI检查确诊为椎间盘突出，影像学表现与临床症状一致，不愿意接受手术或手术治疗无效者；外科手术治疗后有椎管内或椎间孔神经根粘连，引起腰、腿痛者。禁忌证：骨性椎管狭窄；小关节突肥大合并侧隐窝狭窄，黄韧带肥厚合并椎管狭窄；椎间盘突出发生严重钙化；重度椎体滑脱；椎管内或脊柱其他疾病，如椎管内肿瘤、椎体转移瘤等[2]。臭氧的氧化程度与其浓度成正比，浓度过低疗效欠佳，浓度过高对周围组织产生强刺激。盘内及突出物内注射臭氧浓度为60μg/mL，剂量10～20 mL，神经根旁注射浓度40μg/mL，剂量5～10 mL，避免对神经根的刺激，尤其对纤维环破裂者，大部分经破裂口溢出达硬膜外腔，可能对硬膜或马尾神经产生压迫或刺激症状[3]。因此，臭氧注射浓度和剂量不宜过高和过大，根据具体情况准确把握。

CT导引下椎间盘臭氧消融加椎间孔注射甲钴胺治疗椎间盘突出症是一种新的治疗腰腿痛的微创治疗方法，通过对本组病例治疗的结果分析，具有安全、有效、便捷、创伤小、经济、便于实施等特点，而且疗效显著，几乎没有并发症。同时，疗效与臭氧在椎间盘内的分布方式有一定的关系，弥散裂隙和溶冰样分布（V型）分布方式及纤维环未破损者疗效显著[1]。

[1]张景岳，赵鹏，胡翠萍，等.臭氧消融治疗椎间盘突出症疗效分析[J].宁夏医科大学学报，2009，31（5）：632-633.

[2]赵辉，倪才方，唐天驷.经皮穿刺臭氧注射术治疗椎间盘突出症的进展[J].中国脊柱脊髓杂志，2006,6（7）：545-547.

[3]俞志坚，李彦豪.医用臭氧经皮椎间盘内注射治疗腰椎间盘突出症[J].介入放射学杂志，2004，13（6）：562-564.

（收稿：2013-02-12 修回：2013-07-22）

（责任编辑 韩 慧）

R683.2

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1007-6948(2013)05-0596-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2013.05.046

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