急性非结石性胆囊炎伴罗-阿氏窦穿孔5例

邓海山，徐小平，吴海俊，李辉华，张永涛，夏利锋，李步卓，杭 天

经验交流

急性非结石性胆囊炎伴罗-阿氏窦穿孔5例

邓海山，徐小平，吴海俊，李辉华，张永涛，夏利锋，李步卓，杭 天

无结石性胆囊炎；胆囊穿孔；误诊；胆囊罗-阿氏窦

胆囊罗-阿氏窦(Rokitansky-Aschof)穿孔是一种特殊形式的胆囊穿孔，而由急性非结石性胆囊炎引起者甚少，术前不易确诊，术中因找不到穿孔部位而反复探查胆道和消化道,增加了不必要的操作。我院1993年2月—2013年2月收治经手术证实的急性非结石性胆囊炎伴罗-阿氏窦穿孔5例，术前均误诊，现报告如下。

1 临床资料

本组5例，男3例，女2例；年龄31～73岁，平均47.8岁。既往有胆囊炎病史3例，胃溃疡病史1例。就诊时均有腹痛，其中右上腹疼痛2例，中上腹疼痛2例，右下腹疼痛1例；伴有发热4例；恶心呕吐3例；腰背部疼痛3例；腹胀2例；巩膜轻度黄染2例。均有不同程度的腹膜炎。白细胞及中性粒细胞和C反应蛋白增高5例，ALT或AST增高3例，血淀粉酶轻度升高1例。4例行B超检查，均提示腹腔少量积液，3例提示胆囊炎伴胆囊肿胀，1例因肠道气体干扰显示不清。3例行腹腔穿刺，均穿刺出胆汁样液体。诊断为十二指肠穿孔2例，胃穿孔1例，急性胰腺炎1例，急性阑尾炎1例。

2 治疗方法及结果

2例先药物治疗后再手术探查，3例入院后急诊手术。术中均发现胆囊水肿，未见胆囊坏疽及穿孔，胆囊内无结石，组织病理学检查结果为慢性胆囊炎伴胆囊近颈部穿孔，未见结石。其炎症特点是胆囊整体炎症较轻，穿孔处胆囊壁肌层较薄，肌间可见下陷的黏膜上皮，周围可见炎细胞浸润，浆膜亦见炎细胞浸润。腹腔内有胆汁100～350 mL。反复探查空腔脏器均无穿孔，胰腺无水肿渗出，阑尾无化脓，4例行一期胆囊切除术；1例行一期胆囊造瘘，术后3月再次行胆囊切除术。5例均获痊愈。

3 讨论

罗-阿氏窦的形成主要是，由于慢性胆囊炎在修复的过程中黏膜上皮向囊壁内的固有膜或肌层呈凹陷性生长，形成小窝。当胆囊发生梗阻、炎症时，可因胆囊内的压力增高而发生穿孔，致胆汁溢至腹腔引起腹膜炎[1]。此类穿孔处的炎症不明显，术中不易找到胆囊穿孔。所以，罗-阿氏窦穿孔是胆囊穿孔的一种特殊形式，文献报道较少，术前确诊困难[2]。本组病例均无胆囊结石及合并梗阻，推测本病与下列因素有关：⑴发生慢性胆道疾病时，胆囊内的胆囊收缩素受体数量减少，敏感度降低，引起胆囊扩张，至胆汁排空延迟和淤积。⑵胆总管末端以及Oddi括约肌弹性较弱，局部松弛引发逆行性细菌感染，而炎症又导致胆汁淤积压力增高。⑶黏稠的胆汁促使胆囊上皮细胞分泌前列腺素和白介素等炎症介质，导致胆囊发生炎症反应，而胆汁淤积有利于细菌的繁殖，加重了胆囊损伤。

本组5例术前分别误诊为胃、十二指肠穿孔、阑尾炎、胰腺炎疾病。其误诊原因主要为：⑴不详细询问病史，未能根据起病时间、诱发因素以及腹痛的性质、部位及演变，作好与消化道溃疡、阑尾炎、胰腺炎等疾病的鉴别诊断。⑵未能结合病情进行全面细致的检查，未能正确分析临床中的客观发现。本组1例既往有胃溃疡病史，便认为是胃穿孔，未进一步行腹部立位平片检查观察有无膈下游离气体。⑶对临床检验结果过分依赖。如本组1例就诊时中上腹疼痛，查血淀粉酶轻度升高，便主观诊断为胰腺炎。如果术前仔细检查，再结合B超等检查胰腺有无水肿、渗出，便可避免误诊。⑷对本病缺乏认识，思维狭窄。未作全面仔细的病情分析，诊断中片面、主观是造成误诊的重要原因。另外，患者就诊时多属急诊，因为病情危重而来不及作一些辅助检查便急诊手术，也是误诊的原因之一。

通过本组病例的诊治，认为下述方法可减少误诊：⑴全面详细地收集病史和既往史。⑵认真仔细地体格检查。⑶完善术前检查，对有腹膜炎体征又不能排除消化道穿孔、阑尾炎时，应及时做B超、腹部立位平片等影像学检查。若发现胆囊体积增大，腹腔积液，腹部立位平片又无膈下游离气体，应高度怀疑罗一阿氏窦穿孔。⑷及时行腹腔穿刺，若穿刺液呈黄色胆汁时，是诊断本病的可靠证据。⑸提高对胆囊罗一阿氏窦穿孔的认识。术前检查发现胆囊增大，术中见胆囊附近区域有胆汁积聚，或伴有纤维素样渗出物，却不含胃肠内容物残渣，周围脏器无穿孔征象者，可做出罗-阿氏窦穿孔的诊断。

此种疾病治疗时首选胆囊切除术。若患者年龄大、病情重，或胆囊三角充血水肿及粘连严重时，可行胆囊造瘘术，3个月后再考虑胆囊切除。本组一期胆囊切除4例，胆囊造瘘术后二期行胆囊切除1例，效果均满意。

[1]肖克敏．胆囊罗-阿氏窦穿孔四例诊治体会[J].临床外科杂志，2013,21(1):66.

[2]崔祥滨，张存．胆囊罗-阿氏窦穿孔8例报告[J].中国实用外科杂志，1998,18(5):312.

（收稿：2013-03-16 修回：2013-05-12）

（责任编辑 张静喆）

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1007-6948(2013)05-0593-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2013.05.043

浙江省嘉兴市武警医院肝胆外科（嘉兴 314000)