重症急性胰腺炎并弥散性血管内凝血四例临床分析

李绍军 孙世杰 张翠生 孙孚波

·短篇论著·

重症急性胰腺炎并弥散性血管内凝血四例临床分析

李绍军 孙世杰 张翠生 孙孚波

重症急性胰腺炎(SAP)的特征是持续性器官功能衰竭，通常有一个或多个局部和(或)全身并发症，早期阶段死亡风险显著增加[1-2]，并常继发感染、休克、凝血功能异常甚至弥散性血管内凝血(DIC)。烟台毓璜顶医院2008年1月1日至2012年12月31日收治SAP共37例，其中4例在发病2周内出现DIC，现总结如下。

病例1：男性，54岁。因“上腹痛超过20 h”入院。入院后生命体征：T 38.5℃，P 155次/min，R 35次/min，BP 108/77 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。实验室检查：WBC 1.51×109/L，Hb 169 g/L，PLT 82×109/L，凝血酶原时间(PT) 21.0 s，活化部分凝血活酶时间(APTT) 55.2 s，血浆纤维蛋白原(FIB) 3.97 g/L，D-D聚体 1.73 mg/L，纤维蛋白原降解产物(FDP) 12.23 mg/L，肌酐(Cr) 282.7 μmol/L，血淀粉酶 2560 U/L。腹部CT示胰周广泛渗出。入院后给予非手术治疗并行血液透析，出现感染性休克，1 d后临床死亡。2 d后血培养结果为大肠埃希菌。

病例2：女性，28岁。因“孕35周，上腹痛2 d”转入我院。入院后生命体征：T 38.2℃，P 142次/min，R 42次/min，BP 106/75 mmHg。实验室检查：WBC 14.99×109/L，Hb 170 g/L，PLT 92×109/L，PT 24.0 s，APTT 43.6 s，FIB 0.60 g/L，D-D聚体 6.88 mg/L，FDP 30.4 mg/L，Cr 302.3 μmol/L，血淀粉酶 1023 U/L，TG 26.71 mmol/L，胆固醇12.17 mmol/L。外院超声提示宫内死胎。入院后给予常规非手术治疗，并行血脂吸附+血液净化，肾功能好转，但血小板下降，最低时为22×109/L，给予输血小板、引产等治疗，凝血机制逐步改善。1个月后行胰腺坏死组织清除术，术后出现胰瘘，3个月后愈合出院。

病例3：男性，43岁。因“腹痛1 d，神志不清8 h”转入我院。入院后生命体征：T 38.2℃，P 118次/min，R 40次/min，BP 114/75 mmHg。实验室检查：WBC 15.79×109/L，Hb 167 g/L，PLT 72×109/L，PT 18.0 s，APTT 47.0 s，FIB 7.51 g/L，D-D聚体 1.28 mg/L，FDP 120 mg/L，Cr 357.3 μmol/L，血淀粉酶 1743 U/L，TG 30.21 mmol/L，胆固醇15.38 mmol/L；动脉血气分析(FiO2：50%)：pH 7.239，PaO287 mmHg，二氧化碳结合力14.2 mmol/L。入院后给予常规非手术治疗，呼吸机辅助呼吸，血脂吸附+血液净化，出现肉眼血尿后补充血小板， 1个月后肾功能恢复，1个半月后行胰周坏死组织清除，治疗近6个月后治愈出院。

病例4：女性，54岁。因“腹痛2 d”转入我院。入院后生命体征：T 38.4℃，P 116次/min，R 36次/min，BP 106/75 mmHg。实验室检查：WBC 13.02×109/L，Hb 156 g/L，PLT 52×109/L，PT14.9 s，APTT 39.0 s，FIB 4.55 g/L，D-D聚体 1.53 mg/L，FDP 18.2 mg/L，Cr 332.7 μmol/L，血淀粉酶 2537 U/L。入院后给予非手术治疗，2 d后肾功能恢复正常，但血小板仍下降。发病9 d时实验室检查：WBC 11.88×109/L，Hb 103 g/L，PLT 37×109/L，PT 19.4 s，APTT 45.8 s，FIB 0.92 g/L，D-D聚体 7.53 mg/L，FDP 55.2 mg/L。给予输注血小板。患者出现肺部感染，痰培养为肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌，发病后12 d因呼吸衰竭病死。

讨论DIC是不同病因导致局部损害而出现以血管内凝血为特征的一种继发性综合征。它既可由微血管体系受损而致，又可导致微血管体系受损,严重损伤可导致多脏器功能衰竭[3]。DIC诊断主要根据临床表现及实验室检查，目前仍以2001年全国第八届血栓与止血会议制定的诊断标准为基础[4]，其诊断更强调的是动态监测，而不能仅以一次结果为参考。以上4例患者均符合该诊断标准。

在SAP病程中胰腺本身细胞损伤，激活胰蛋白酶和胰腺微循环功能障碍启动全身炎性反应综合征(SIRS)，进而引起全身性毛细血管渗漏(SCL)，大量的内皮细胞通透性增加，第三间隙液体损失和低血容量是导致全身脏器损害的潜在风险。微循环障碍致缺血、缺氧和缺血再灌注损伤可以导致胰腺出血和其他组织器官出血，轻者可有散在的血管内血栓形成，重者则发生出血与DIC，这是SAP发病和持续加重的重要机制[5]。DIC可能与以下途径交互作用有关[6-8]：(1)刺激交感神经引起微血管痉挛；(2)损伤血管内皮细胞，激活凝血级联反应，使机体处于高凝状态；(3)趋化白细胞、血小板，使之粘附、聚集，形成血栓；(4)促使氧自由基、组胺、激肽、蛋白酶、溶酶体酶及大量血管活性物质释放；(5)毛细血管通透性增加，大量血浆渗漏，血流淤滞，微循环障碍使组织器官缺血、缺氧。研究认为，改善微循环障碍可改善患者的预后，降低病死率[9]。合理而有效的容量复苏是SAP基础治疗中的一个非常重要方面。本组4例患者入院时血红蛋白均接近或超过正常值的上限，这是院前液体复苏不充分的表现。入院后虽然给予积极的液体复苏治疗，病死率仍高达50%。因此我们必须重视DIC的高危因素。

高胆固醇血症一般不引起急性胰腺炎，但急性胰腺炎患者常有轻到中度的高三酰甘油血症。高脂血症影响血黏度，它的变化直接影响组织器官血流量、血流速度，可致胰腺血循环障碍。血液流变学异常是急性胰腺炎重症化的主要原因[10]，血液流变学和微循环障碍改变先于血流动力学改变。本研究对其中2例合并高脂血症的患者进行了血液净化和血脂吸附，这既能清除过度释放的细胞因子，又能调控细胞因子释放[11]。目前认为血液净化应用于高脂血症性胰腺炎治疗时机最好在发病后72 h之内，应用越早效果越明显[12]。本组2例SAP患者经2～3次治疗后血脂基本降到正常水平，这也是本组病例中存活的2例患者。

病理产科也是DIC的基础疾病之一，多数病因明确，因此积极治疗原发病，阻断促凝物质的来源是预防和终止DIC的关键。如有死胎等原发病应尽快结束分娩，阻断促凝物质进入母体血循环[13]。本组1例合并宫内死胎的SAP患者，引起DIC的因素可能二者兼而有之。

本组1例患者发病20 h即出现肾功能不全，经常规的非手术治疗(包括充分的液体复苏治疗)仍出现脏器功能衰竭，应为暴发性急性胰腺炎(FAP)。FAP一旦出现急性肾功能衰竭，预后较差，必需进行血液透析治疗[14]。有报道称合并凝血功能损害的FAP病死率高达100%。处理的关键是早期诊断和及时应用肝素治疗[15]。尽管本研究做了这些治疗措施，但仍未能挽救患者的生命。

SAP患者合并症多，病程长，常需要长期接受各种操作治疗，患者机体免疫力及体力下降，更易发生肺部感染。SAP并肺部感染的病原菌呈多样性，以革兰阴性菌最多见，其中铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌为主要病原菌。革兰阳性菌以金黄色葡萄球菌多见[16]。 本组1例患者合并肺部感染，且病原菌有不同程度的耐药性。由于该患者发病早期即有凝血因子的消耗，伴随着纤溶瀑布式的激活，纤维蛋白原降解产物及D-D聚体升高，随病情加重最终导致DIC。有研究发现，早发DIC较迟发DIC预后较好，病死率明显低于迟发DIC组[17]，其原因可能与感染病原菌的不同有关。早发DIC大多为社区获得性感染,而且早发DIC更可能与组织低灌注有关；而迟发DIC更可能为感染加重，或在其他器官功能障碍的基础上发生DIC。因此对于SAP患者连续监测DIC指标是有必要的。

高达50%的SAP患者在发病72 h内即出现器官功能衰竭，大约20%的患者到达医院时就有多器官功能障碍[18]。2012新修订的急性胰腺炎分类主要通过对呼吸、心血管和肾脏3个器官系统的评估以定义是否存在器官功能衰竭。使用改良的Marshall评分系统只是便于对器官功能衰竭的严重程度进行评分，不代表其他系统的病理改变可以忽视。对于合并DIC的SAP患者，更应多学科协作参与治疗。

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2013-06-24)

(本文编辑：吕芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2013.06.014

264000 山东烟台，青岛大学医学院附属烟台毓璜顶医院肝胆胰外科

李绍军，Email: lishaojun@medmail.com.cn