异位胰腺诊断及其治疗的研究进展

仝甲钊 曲波 曲永军 李清竹

·综述与讲座·

异位胰腺诊断及其治疗的研究进展

仝甲钊 曲波 曲永军 李清竹

一、异位胰腺的发生机制及其临床特征

1．异位胰腺的定义及其发生机制：异位胰腺(heterotopic pancreas)又被称为迷走胰腺或胰腺异位，是在胰腺本身以外生长的与正常胰腺组织无解剖及血管联系的孤立胰腺组织[1]，它可发生于消化道的任何部位，其中以胃、十二指肠最为常见，空肠次之，此外也见于回肠、Meckel憩室、胆囊、肠系膜、大网膜、横结肠、肝、脾等处[2]。目前对异位胰腺的发生机制有几种不同的看法，为大家普遍接受的一种机制[3]是在胚胎时期正常的胰腺组织从原始肠基中的胰芽发展成形的过程中，有部分胰芽残留在肠壁内，残留下来的胰芽组织随着胃肠道的发展从而演变为异位胰腺组织；另一种理论认为胚胎时期胰腺组织从内胚层演变的过程中，有部分发育为胰腺组织的内胚层遗留在胃肠道黏膜下层，从而发展为异位胰腺。

2．异位胰腺的临床表现：异位胰腺的临床症状[2]并不典型，缺乏特异性，且多数情况下没有任何临床症状。其症状的发生与解剖位置、病理结构、结节大小、功能状况和病变发展程度等因素有关，但异位胰腺本身也可发生囊性变、坏死、出血，甚至恶变，少数患者还可发生胰岛细胞增生症，从而出现严重低血糖反应。其他诸多症状与单纯消化道对应部位的溃疡类似，如上腹痛、反酸、烧心、嗳气、呕血、黑便、幽门梗阻等，其主要原因为异位胰腺组织分泌消化酶和血管活性物质刺激黏膜充血、糜烂所致。异位胰腺最常见的症状为腹痛、上腹不适，但其发生率目前没有确切的流行病学调查资料。周传文等[1]报道，13例经病理确诊为异位胰腺的患者，8例有腹痛，发生率为61.5%。熊英等[4]报道26例异位胰腺患者，9例有腹痛症状，发生率为34.6%。Rimal等[5]的回顾性综述中，异位胰腺上腹痛的发生率为77%。可见在以往的研究资料中，异位胰腺症状发生率差别很大，且多数常见症状缺乏特异性，因此很难从临床症状中判断异位胰腺的存在。

二、异位胰腺的诊断

异位胰腺最常见于胃窦部大弯侧，多位于黏膜下层[6]，其临床症状缺乏特异性，因此就诊时往往被其他疾病的临床体征所掩盖，误诊及漏诊率极高[7]。目前，异位胰腺的诊断主要依靠上消化道造影、CT扫描、胃镜、内镜超声(endoscopic ultrasonography, EUS)等影像学检查，尤其EUS的临床应用使胃、十二指肠异位胰腺的诊断率大大提高。但对少见部位和脏器的异位胰腺如空肠、回肠、胆囊、胆总管等诊断尚有一定难度[8]。

1．上消化道造影检查：X线下表现主要为位于胃窦部大弯侧近幽门区处轮廓光滑的圆形或卵圆形充盈缺损[9]，形态、大小、位置恒定，不随胃的蠕动或触压而移动或消失；胰腺管口与胃相通时，在正位观可见特征性表现的“ 脐样”征，其中央存留钡剂，称为中央导管征，邻近的黏膜规整，伴有胃炎时可示粗乱，绝无胃溃疡的“火山口”黏膜改变。

2．CT扫描：多表现为边缘清楚的圆形或卵圆形肿块，增强扫描后其强化程度、速度与正常胰腺类似，呈均匀或不均匀强化，肿块表面可见明显强化、完整的黏膜皱襞[10]。发生于胃壁的异位胰腺可呈现广基底，也可仅表现为胃壁的增厚。若显示中心“脐凹征”，则诊断异位胰腺具有特征性。

3．内镜检查：胃镜的优点为能够在直视下对病变进行观察，获得良好的病变图像，且在需要时能够进行取材活检。胃镜下异位胰腺的特点为隆起性病变，形态大小不一，表面覆盖绒毛样黏膜，病变顶端可有脐样凹陷，并有管样开口，具有一定的特征性，因此普通胃镜可对异位胰腺进行初步诊断。但这一表现并非特异性改变，在诊断时仍需与胃间质瘤顶端脐样溃疡、隆起糜烂性胃炎及其他黏膜下肿瘤相鉴别，且异位胰腺多位于黏膜下层，有时仅表现为单纯的黏膜隆起。由于内镜下活检取材较浅，因此对于此类异位胰腺胃镜下活检一般也不能获得肯定诊断[11]。

4．内镜超声检查：异位胰腺具备正常胰腺的所有成分，包括组织学上的胰腺腺泡、胰管、胰岛[12]，但缺乏主胰腺的解剖结构及血管的连续性。目前公认的异位胰腺的病理诊断标准为Gaspar-Fuentes分类系统[13]，具体内容如下：Ⅰ型：像正常的胰腺组织一样，在组织标本中发现胰腺腺泡、胰岛细胞和胰腺导管；Ⅱ型：组织标本中只发现有胰腺导管；Ⅲ型：组织标本中只发现具有外分泌功能的胰腺腺泡；Ⅳ型：组织标本中只发现具有内分泌功能的胰岛细胞。异位胰腺典型的EUS表现为黏膜下的低回声或混合回声肿物，边界欠清晰，内部回声不均匀，偶有上方的黏膜层及下方的固有肌层受累，如果在肿物内部发现有管状或囊状的无回声结构则更具诊断意义，且病变后方的固有肌层常常增厚[14]。这些超声下表现与异位胰腺独特的胰腺组织结构相关，异位胰腺内部的混合回声主要表现为低回声中混杂有点状或条状高回声，是腺体组织中混杂的脂肪组织所致，其回声同原位胰腺组织相似。异位胰腺后方的固有肌层常常增厚，则可能与局部固有肌层的肥厚有关。但异位胰腺的EUS表现有时不具有特异性，难以与GIMT鉴别，胃内的黏膜下隆起病变最常见的为间质瘤，其次为异位胰腺，两者的超声表现可出现重叠[15]。

有报道称EUS对消化道黏膜下病变的诊断正确率达到97.97%，其中经EUS诊断为异位胰腺的17例样本中7例未经病理检查[16]，因此对于EUS诊断异位胰腺的正确率结果不一定可靠。张方信等[17]对54例经胃镜和EUS检出并治疗的异位胰腺患者进行调查分析，其中28例直接行内镜下组织活检者，病理确诊为异位胰腺11例，16例诊断为胃黏膜组织慢性炎症，1例诊断为增生性息肉；9例行内镜下黏膜切除术者有8例经病理证实为异位胰腺，1例为间质瘤，他们认为EUS对异位胰腺的诊断有较高的准确度和特异性。考虑到异位胰腺以黏膜下较多，发生位置较深，普通胃镜活检难以达到病变深度，因而胃镜下活检结果不一定可靠。周传文等[1]对23例经EUS检查拟诊为胃异位胰腺的病例进行回顾性分析，23例中有7例起源于黏膜层，4例来源于肌层，12例起源于黏膜下层；19例经内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)治疗，4例经内镜下黏膜下层剥离术治疗；经病理组织学检查确诊为胃异位胰腺13例，误诊10例，误诊为息肉3例，间质瘤3例和萎缩性胃炎2例，上皮内瘤变1例，腺癌1例，因此异位胰腺的EUS正确诊断率仅为56.5%。熊英等[4]对经EUS诊断的26例起源于黏膜下层的胃窦异位胰腺患者行EMR或内镜下黏膜下层剥离术(endoscopic submucosal dissection, ESD)治疗，病理结果符合率达100%。但在对EMR及ESD治疗胃窦异位胰腺的比较与分析中，其选择来源于黏膜下层及以上层次的经EUS诊断为异位胰腺的样本，结果病理符合率为94.4%，且失误例仅发生于EMR治疗组[18]。周雨迁等[19]报道，EUS对异位胰腺的诊断阳性预测值仅为63.16%。从以上研究资料可见，目前EUS对异位胰腺的正确诊断率差别很大，而其中或许与异位胰腺本身结构的缺乏特异性、超声内镜操作师诊断水平不一等多方面因素有关。在这些资料中，周传文等[1]的误诊病例中有4例发生于黏膜下层，周雨迁等[19]有3例跨层分布，而熊英等[4]的病例全部位于黏膜下层。因此是否EUS对位于黏膜下层的异位胰腺诊断正确率较高，需要进一步的研究。

由于EUS可以获得清晰的病变超声图像, 准确显示病变在消化道壁的层次部位或与消化道管壁的关系,并根据其起源层次和病变回声强弱、均匀与否、边缘情况及周围淋巴结等影像特点提示病变的性质[6]，从而大大提高了对异位胰腺的诊断正确率。但EUS仍不能对异位胰腺进行确诊，且还可能由于诸多原因造成异位胰腺不小的误诊率。Rodriguez等[20-21]提出EUS联合细针穿刺细胞学对异位胰腺进行诊断。但此方法对病理科医师的要求较高，需要他们能够意识到此种假瘤性病变和熟悉异位胰腺的细胞学表现，从而避免误诊为腺癌。因此，目前异位胰腺的最终确诊仍需进行病理组织活检。

三、异位胰腺的治疗现状

1．异位胰腺目前的治疗意见：异位胰腺多数情况下没有任何临床症状，但当并发炎症、出血、梗阻时会出现与并发症相关的症状[5]，且具有恶变的可能[22]，故多数人认为一旦确诊异位胰腺，不论患者有无症状均应进行手术切除[23]。但大部分异位胰腺因病灶小，可终身无症状，且有部分学者认为异位胰腺恶变极其少见，无需过多的关注[24]。国内文献仅有1例异位胰腺恶变的报道[25]。因此对于无症状的异位胰腺是否需要治疗尚有不同意见[26]。据高山等[27]的研究，一些异位胰腺患者虽有消化道症状，但经内镜下切除后部分患者症状并没有缓解，因此其认为在治疗异位胰腺之前应向患者讲明切除后临床症状仍然存在的可能。而胃窦部异位胰腺与G细胞癌有关，直径>4 cm者易发生囊性变或癌变，故发现异位胰腺病灶大而临床症状比较明显时，需积极治疗[11]。

2．异位胰腺的治疗方法：异位胰腺以往的治疗方式多采用外科手术，手术方式视其位置、大小、病变程度而定[28]。近年来，内镜技术在异位胰腺的诊断和治疗中起着重要的作用。而EUS能够在内镜下鉴定消化道黏膜下肿物的来源，且随着内镜下治疗技术的迅速发展，部分病例能够通过EMR及ESD得到治疗，其不仅可以达到治疗、减轻病痛的目的, 而且避免了患者进行外科手术治疗的痛苦和减少了医疗费用，故术前EUS检查对手术方式的选择起着重要作用。

熊英等[4]对26位诊断为异位胰腺的患者进行EUS检查明确病变来源、范围及周边情况后，再根据患者具体情况选择实施最适合患者的内镜下治疗方案。他们对7例较小的扁平状病变(<1 cm)先套扎形成人工隆起后，再行高频电切除，该方法安全、快捷，并发症少，复发率低，但切除病变范围有限(仅能切除小于套扎器口径的病变)；对8例直径<2 cm的病变行EMR切除，安全、并发症少，但一次性切除率低，复发率较高；11例行ESD治疗，该法适用于所有异位胰腺病灶，尤适合范围大且与固有肌层连接紧密的病灶。不足之处是对操作者的技术要求高，出血、穿孔等并发症多见，但其具有一次性切除病灶范围大、复发率低、切除较深(固有肌层内环层的病变宜可切除)、术后恢复快，且相比外科手术治疗费用低等诸多优点。临床工作中需严格掌控适应证，以便在治愈病变的同时较少发生并发症。

众多学者[27-29]均认为EUS对异位胰腺有重要的诊断价值，且能够为患者治疗方式的选择提供依据。对于经EUS检查证实异位胰腺起源于黏膜下层而未累及肌层或浆膜层者，均可选择内镜下治疗，而皮圈套扎联合高频电切除术治疗简单、经济、安全、有效，对于适合的病例，值得临床推广。如显示异位胰腺累及肌层或浆膜层，由于内镜下高频电切术难以完全切除或切除过深导致穿孔概率较大，一般以局部切除为宜,如为恶性则行根治性切除术。

四、结论

异位胰腺临床症状缺乏特异性，且无确切的流行病学调查资料。其常见的腹痛、上腹不适可能与合并胃部炎症有关[27]，且部分患者在经内镜手术切除病灶后，症状并没有缓解。因此对于无明显临床症状的异位胰腺患者是否需要手术治疗尚存在争议，目前多主张[6]对有症状的异位胰腺病例以外科手术或内镜下黏膜切除术治疗,对无症状的异位胰腺可长期随访观察，但若[28]在手术过程中偶然发现异位胰腺者, 在不影响原定手术及切除异位胰腺不困难的情况下尽可能予以同时切除异位胰腺组织。

近些年来，EUS越来越多地应用为异位胰腺的诊断及治疗方式选择提供了极大的帮助，但即使根据典型的胃镜或EUS下特点，仍易导致误诊[1]，这可能与异位胰腺本身结构缺乏特异性、EUS操作师诊断水平不一等因素有关，因此在借助EUS诊断异位胰腺时一定要考虑异位胰腺的常见位置。由于异位胰腺多发于黏膜下层，因此对位于黏膜下层的隆起性病变或许可考虑为异位胰腺。在治疗方面，对于黏膜层病变，由于普通内镜下活检可得到较好的病变组织，因此必须首先经内镜下活检确诊之后再决定治疗与否，以免造成误诊；而对于黏膜下层及肌层的病变，由于较难与胃肠道间质瘤、胃肠道自主神经瘤、良性肿瘤及淋巴瘤相鉴别，或许可以选择EUS联合细针穿刺细胞学检查，或于治疗后经病理确诊，同时达到治疗与确诊的目的。

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2013-02-16)

(本文编辑：吕芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2013.06.022

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150086 哈尔滨，哈尔滨医科大学附属第二医院消化内科(仝甲钊、曲波)；黑龙江省饶河县人民医院内科(曲永军、李清竹)

曲波，Email：qubo_1970@hotmail.com