腹部无切口经直肠拖出肛门外切除标本的腹腔镜下中位直肠癌根治术

刘正 王贵玉 王锡山

·名家手术·

腹部无切口经直肠拖出肛门外切除标本的腹腔镜下中位直肠癌根治术

刘正 王贵玉 王锡山

随着微创外科和功能外科的兴起，尽可能减少创伤并保留机体的功能已成为医生追求的目标，在诸多的微创技术中，经自然腔道内镜手术(natural orifice tmnsluminal endoscopic surgery，NOTES)的发展是最受关注热点之一，NOTES是指经口腔、胃肠道、阴道、膀胱等自然腔道进入腹腔或胸腔进行各种操作，作为一项新兴的手术技术，NOTES在临床的开展仍需较长时间的实践和探索[1]。在尚不具备NOTES手术的条件下，可以在腹腔镜等微创手术中，充分利用自然腔道取出标本可减少手术切口，更加符合功能外科的理念[2，3]。哈尔滨医科大学附属第二医院结直肠肿瘤外科于2013年11月7日实施一例腹部无切口经直肠肛门拖出标本的腹腔镜下直肠癌根治术，报告如下。

一、临床资料

男性，69岁。因粪中带血两个月于2013年11月1日入院。查体腹部未见异常。直肠指诊：(胸膝位)未触及肿物。纤维肠镜检查：距肛缘9 cm可见溃疡型肿物，大小约3.0 cm×3.0 cm，内镜可通过。病理检查：腺癌。盆腔MRI检查：直肠癌(T2N0M0)。入院诊断为直肠癌。

二、手术方法

全麻，截石位，脐上缘放置直径10 mm套管，充气后置入腹腔镜作为观察孔，右下腹置入一12 mm套管作为主操作孔，左、右脐旁腹直肌外缘行5 mm戳孔安置器械，左下腹加行一个5 mm戳孔作为辅助操作孔。探查腹腔脏器并确定肿瘤位置，以超声刀切开右直肠旁沟，进入左侧Toldt间隙仔细分离，注意保护肠系膜下神经丛、左侧输尿管和左生殖血管，从中央向左分离直至左结肠旁沟，向上至肠系膜下动脉根部，清扫肠系膜下动脉根部淋巴组织，闭合切断肠系膜下动静脉，继续分离左Toldt间隙直至预分离处，游离乙状结肠与侧腹壁的生理性粘连，将乙状结肠向右侧翻转，切开系膜使乙状结肠外侧与中线侧平面贯通，然后自右直肠旁沟分离直肠系膜，沿骶前方向向下分离，在肿瘤下方大约5 cm的位置处理直肠系膜，沿着直肠肠壁逐步游离、裸化至肠壁，裁剪乙状结肠系膜，根据预切断的位置裸化系膜直至肠壁，于直肠远端的预切断处环周切开肠壁，经肛门置入卵圆钳及保护膜，钳夹住直肠系膜及残端，经直肠肛门完整拖出，于肿瘤上方的预切断处切除直肠及肿瘤，将管型吻合器(CDH29)抵钉座置入远端乙状结肠，荷包缝合并送入腹腔。经主操作孔以直线切割闭合器(ATS45)切断闭合直肠残端，用取物袋经主操作孔取出残端，经肛门置入CDH29吻合器，穿出穿刺器，与抵钉座相连接，完成吻合，充气注水试验证实吻合确切，1 500 mL蒸馏水冲洗腹腔，经右下腹操作孔留置腹腔引流管一根于吻合口处，排尽积气，关闭操作孔切口，术后标本。

手术时间162 min，术中出血10 mL，病人状态平稳，术后1 d离床活动，26 h排气，疼痛感轻微，7 d拔除引流管，8 d拆除脐部缝线。术后病理：溃疡型中分化腺癌，侵及深肌层，上下切端(-)，神经侵犯(-)，淋巴管癌栓(-)，淋巴结0/19(肠旁0/12，肠系膜下动脉根部0/7)。

三、讨论

微创技术的进步极大地改变了外科治疗的模式，腹腔镜结直肠癌手术已经在世界范围内得到了迅速的发展，目前是消化道肿瘤领域最成熟的手术方式之一[4]。随着社会的进步和医疗模式的转变，外科医生越来越追求最小的创伤，同时患者的期望值也越来越高，希望在没有痛苦、没有瘢痕、完全保留功能的情况下治愈疾病，尤其是NOTES的出现让人们彻底转变了对外科治疗的理念，完成内脏手术可以不经过体表入路[5]。NOTES不仅极大地减轻了病人的术后疼痛，而且可以获得令人满意的美容效果，并避免了切口感染等诸多并发症[6]。

笔者尝试在中位直肠癌的腹腔镜手术中，实施经直肠拖出肛门外切除标本，实践证明该术式具有可行性。但任何手术方式都有适应证和禁忌证，笔者认为本例手术方式的适应证为中位的早期直肠肿瘤，术前和术中还需要评估手术操作的难易程度，可根据具体情况决定套管的位置和数量。在实施手术时，需要注意无瘤原则和无菌原则，在切开肠壁的过程中，应使用碘伏纱条对肠管切口进行消毒，避免术后出现腹腔感染。本例手术除了腹部操作孔无另外切口，根据术后的观察，患者疼痛感轻微，未出现并发症。

综上所述，结直肠癌手术过程中经自然腔道取标本需要充分考虑安全性、无菌原则以及无瘤原则，此类术式可以减少腹部切口以及手术创伤[7]，符合微创及功能外科的理念，但任何手术方式的选择都要以患者的获益为前提，切勿为了技术而技术。外科技术需要不断创新，但患者的安全和术后生存率却是决定性的因素。

[1]王锡山.经自然腔道内镜外科手术.中华胃肠外科杂志，2011，14:317-318.

[2]Leroy J，Barry BD，Melani A，et al.No-scar transanal total mesorectal excision:the last step to pure NOTES for colorectal surgery.JAMA Surg，2013，148:226-230.

[3]Fuchs KH，Breithaupt W，Varga G，et al.Transanal hybrid colon resection:from laparoscopy to NOTES.Surg Endosc，2013，27:746-752.

[4]秦新裕.微创时代胃肠外科的发展趋势.中华消化外科杂志，2010，8(1):12-13.

[5]王锡山.关于微创理念与手术入路的断想与思考.中华外科杂志，2010，48:961-963.

[6]王锡山.结直肠肿瘤治疗的微创和功能外科理念在实践与探索中前行.中华结直肠疾病电子杂志，2013，2(3)：106-108.

[7]Telem DA，Han KS，Kim MC，et al.Transanal rectosigmoid resection via natural orifice translumenal endoscopic surgery(NOTES)with total mesorectal excision in a large human cadaver series.Surg Endosc，2013，27:74-80.

刘正，王贵玉，王锡山.腹部无切口经直肠拖出肛门外切除标本的腹腔镜下中位直肠癌根治术[J/CD].中华结直肠疾病电子杂志，2013，2(6)：331-332.

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2013.06.17

150086 哈尔滨医科大学附属第二医院结直肠肿瘤外科 哈尔滨医科大学大肠癌研究所

王锡山，Email：wxshan1208@126.com

2013-12-05)

(本文编辑：马天翼)