抗结核药致重症药疹的护理

梁 珏 廖雅怡 黄丽萍 李桂英 邓燕娟 何间红

药物性皮疹是抗结核药物不良反应常见的表现形式之一。药疹在引起皮肤表现的同时，常并发脏器损害。严重药疹不仅使患者更改治疗方案或中断治疗，甚至会危及生命［1］。我院2007年7月－2012年2月收治7例严重药疹结核患者，经过治疗和护理，患者好转出院。现将护理体会报告如下。

1 临床资料

7例患者均为男性，年龄25～89岁，均因肺结核在外院服用抗结核药物后加重或诱发严重皮疹入院治疗。患者均为Ⅲ型肺结核，其中初治痰涂片阴性4例，初治痰涂片阳性2例，复治痰涂片阳性1例。7例患者中，服用抗结核药物2周后出现皮疹2例，服用1月后出现皮疹4例，服用2个多月后出现皮疹1例。皮疹类型：中毒性剥脱性皮炎2例、大泡性表皮松解型药疹1例、结节型痒症1例、继发性真菌性皮炎2例、银屑病1例。7例患者共同表现为全身皮肤红疹、脱屑、瘙痒。3例患者全身皮肤出现大小不等的水泡，渗液、破溃；4例患者瘙痒严重，全身布满抓痕并伴有不同程度的皮肤破损、脱屑，其中2例患者眼眶周围表皮糜烂，口腔黏膜充血、溃烂。7例患者均有不同程度的体温升高，其中3例患者体温≥39℃，1例患者伴发呕吐症状。7例患者中5例患者院外带入大小不等、程度不一的压疮，2例患者伴阴囊皮肤潮红、水肿。

2 护理

2.1 病情观察

抗结核药引起的过敏反应最严重的后果是喉头水肿导致的窒息和过敏性休克［2］。重症药疹还可累及支气管，造成支气管黏膜糜烂，导致急性呼吸衰竭。重症药疹患者由于皮肤大面积脱屑、破溃，血管通透性增加，皮肤渗出液增多，血容量下降，造成血压下降甚至休克。皮肤症状、体温升高是药物变态反应对机体损害的一种表现，与机体原发或继发感染有关［3］，故应严密观察和准确记录患者血压、心率、脉搏、呼吸、血氧饱和度、神志、尿量、24h出入量及创面颜色和渗液情况。

2.2 消毒隔离

对患者进行保护性隔离。限制探视人员，做好陪护人员的健康教育，指导其接触患者的任何操作必须佩戴清洁手套，患者的餐具、便器等必须一用一消毒。病室内保持空气流通，病室内桌椅、床架、地面每天用1／1 000含氯消毒液擦拭2次。患者的床单、被套、中单、病员服均高压消毒后使用。

2.3 基础护理

患者入院后给予气垫床；及时清理患者脱落的皮屑；保持患者床单位平整、干燥；床头设立翻身卡；每天对患者进行叩击排痰3次，防止肺部感染；鼓励患者翻身，防止压疮及坠积性肺炎的发生；协助不能自主活动的患者更换体位时由4人共同完成；患者使用便器时由2人协助，防止由于拖、拉等动作增加患者的皮肤损伤。3例高热患者给予冰敷及药物降温后体温降至正常范围。

2.4 创面护理

做好患者的皮肤护理，控制感染［4］。3例出现水泡的患者采取暴露干燥法。为防止患者受凉，先用床单固定在病床双侧床栏及床尾，再在床单上加盖毛毯或棉被。病床床单上铺少许无菌爽身粉以避免因床单直接接触患者皮肤产生摩擦或粘连。患者皮肤受损处或创面涂抹百多邦。瘙痒严重的患者适当使用氯碘羟喹乳膏及达克宁粉外涂以达到止痒、干燥的目的。较大的水泡先用碘剂消毒后再用无菌注射器抽出泡内液体。痂下积脓时用无菌手术剪剪除腐烂的痂皮以及松动但粘贴于创面的坏死表皮，提醒患者其及家人不可自行撕脱。同时，采用红外线照射创面，促使皮肤干燥、愈合。3位留置尿管的患者每日用0.1%安多福消毒液抹洗会阴3次，合并阴囊水肿的2例患者每日用0.1%安多福湿敷阴囊3次。嘱患者每次排便后用温水擦洗肛周、会阴部，防止因溃疡破损造成尿道感染。给予3例不合作的患者双手戴消毒后的棉质布套，对躁动不安的2例患者使用约束带，防止其抓伤皮肤。

2.5 眼及口腔的护理

药疹常致眼结膜糜烂，角膜与结膜粘连［5］。患者每日用无菌生理盐水冲洗2～3次，必要时外涂金霉素眼膏、夜间休息时给予金霉素眼膏纱布覆盖眼部以防眼睑干涩。鼓励眼眶皮肤破损的患者多转动眼球及做睁眼动作，防止眼球、眼睑粘连。每日用生理盐水为患者做口腔护理3次。嘱患者每次进食后用漱口液清洁口腔。嘱口腔黏膜溃疡患者定时做张口动作，以防止黏膜粘连。

2.6 用药护理

患者因皮肤脱落、渗液严重，大量体液和蛋白质丢失，大量补液是治疗成功的关键［6］。7例患者均通过留置针进行静脉输液以减少反复穿刺为患者带来的痛苦，其中3例为锁骨下深静脉留置。静脉穿刺时避免在皮肤溃烂部位进针，采用透明敷贴保护进针口并每日更换敷料。由于大量输液容易加重心脏负荷甚至导致肺水肿，应准确计算输液滴数并使用输液泵以严密控制输液速度。7例患者均应用糖皮质激素治疗，用药期间严密监测血压、血糖、肝功能、大便常规及潜血检查结果，密切观察患者咳嗽、咳痰情况及咳出痰液的性质、量和大便颜色。鼓励患者多饮水，达到补充体液和增加排尿的目的，促进药物及毒素的排泄。

2.7 营养支持

鼓励自主进食的2例患者尽量进食营养丰富、易消化、高热量、高维生素、高蛋白的食物，如肉汤、新鲜的鱼类、营养素，避免进食坚硬、辛辣等刺激性以及富含组织胺的食物。为减轻口腔溃疡患者进食时的疼痛，喂流质饮食。不能自主进食的5例患者，1例给予静脉营养，4例给予胃管辅助喂食，以保障营养摄入。静脉营养患者严格无菌操作，确保液体保存及输注时间，严格控制滴注速度，以防菌血症、败血症及高渗性脱水的发生。喂食时抬高床头30°，喂食速度不可过快，以免造成患者呛咳。营养液温度控制在37～40℃，避免因温度过低诱发患者寒战或腹泻，或因营养液温度过高损伤患者消化道。对1例呕吐严重的患者严格进行卧位管理，有效防止了呕吐物误吸或反流导致的窒息。

2.8 告知制度

7例患者中，3例患者注射白蛋白、丙种球蛋白，1例患者输血，2例使用约束带，上述治疗、护理前详细做好患者及其家人的告知、解释工作，签订知情同意书后执行。

2.9 心理护理

重症药疹患者病情急、发展迅速，有的患者认为是抗结核药物应用不合理造成的，又因全身大面积皮肤破损、疼痛、瘙痒，不能正常饮食和休息，导致心情烦躁。同时，担心抗结核药物治疗过程中因药物反应导致治疗方案修改甚至中断，而对治疗效果、预后、康复缺乏信心。护理人员耐心倾听并给予详细解释，建立良好的医患关系，消除患者对疾病的恐惧感，使患者树立战胜疾病的信心，提高遵医行为。

2.10 出院指导

本组患者均为外院进行肺结核化疗、出现体温升高或皮疹症状后未立即就诊，因症状急剧加重后到我院治疗的患者，由于病情进展迅速，在对患者进行药物不良反应健康教育的同时，提醒患者牢记发生过敏反应的药物名称，避免以后就诊时使用同类药物；教会患者观察抗结核药治疗期间的病情变化，在治疗期间避免进食诱发过敏的食物，如深海鱼类、虾、蟹等；提醒患者除了警惕皮疹、瘙痒等典型的过敏症状外，还应注意发热、恶心、呕吐、腹泻等抗结核药副反应；嘱患者用药后避免日光直接照射，外出时涂抹防晒霜。

3 小结

抗结核药致过敏在临床上较为常见，而重症药疹病情危重、死亡率高［7］。通过对7例患者的护理，体会到严密观察病情变化、严格创面护理、预防感染和并发症的发生，有助于促进患者早日康复。

［1］ 杜德兵，罗小玲，李美琼.抗结核药物所致皮疹临床特点及停药指征的探讨.中国防痨杂志，2007，29（3）：241－243.

［2］ 谢惠安，阳国太，林善梓，等.现代结核病学.北京：人民卫生出版社，2000：537.

［3］ 赵有媛，袁远芬，刘应芳.重症药疹患者的护理体会.护士进修杂志，2008，23（4）：362－363.

［4］ 杨丽华，赵秀峰，陈晓华.13例大疱性表皮松解坏死型药疹患者的护理.中华护理杂志，2006，41（10）：911－912.

［5］ 戴国利.大疱性表皮坏死松解型药疹患者的观察及护理.解放军护理杂志，2010，27（4）：303－304.

［6］ 靳培英.皮肤病药物治疗学.北京：人民卫生出版社，2004：7－11.

［7］ 罗丹，董柏青.抗结核药品不良反应研究进展.实用预防医学，2009，16（6）：1988－1991.