影响成人人工耳蜗植入术后康复效果的因素初探△

杨烨 陈杰 曹永晖 钱晓云 戴艳红 沈晓辉 陈峰 俞晨杰 高下

人工耳蜗植入手术是解决重度、极重度聋的有效手段，近年来，许多成年耳聋患者接受这一手术，术后的康复效果自然成为患者和手术医生关注的焦点。对于成人患者而言，由于双耳听力损失的病情发展大多比较复杂，手术侧别的选择需要谨慎，是否需要考虑年龄、耳聋的时间、术前听觉言语基础等因素对术后康复效果的影响，以及术后康复效果与使用人工耳蜗后的康复时间的相关性均值得研究。本研究拟通过对成人人工耳蜗植入患者进行Nijmegn人工耳蜗植入量表问卷调查评估，初步探讨可能影响成人人工耳蜗植入术后康复效果的相关因素，以便更好地选择病例，评估预后，指导康复。

1 资料与方法

1.1研究对象 选择2006年6月～2011年12月在南京大学医学院附属鼓楼医院耳鼻咽喉-头颈外科进行人工耳蜗植入且术后进行开机及程序调试的29例成人人工耳蜗植入患者为研究对象，均符合以下纳入标准：①手术时年龄满18周岁，单耳植入、非语前聋病例，无内耳严重畸形，符合人工耳蜗植入手术标准[1]，术后无并发症；②术后康复时间达半年以上，程序使用良好，助听听力稳定；③使用澳大利亚Nucleus CI24R植入体；④愿意接受问卷调查。29例中男19例，女10例；手术时年龄19～75岁，中位年龄25岁；致聋原因分别为大前庭水管综合征8例、药物性聋6例、突发性聋3例、脑膜炎2例、自身免疫性聋1例、外伤性聋1例及原因不明者8例。

1.2研究方法 采用Nijmegen人工耳蜗植入量表[2,3]对患者进行随访，该问卷调查表包括个人资料和效果评估两个部分，将患者按照个人资料中的不同因素分组，分别统计分析各项评估得分及总分。

1.2.1个人资料及分组 按照患者年龄、术前双耳均达重度聋以上时间(如果使用助听器，为助听后达重度聋以上的时间)、术前手术耳达重度以上耳聋时间(如果使用助听器，为助听后达重度以上耳聋的时间)、双耳聋先后顺序、长期耳聋后主要与人交流方式、术前听力言语基础、术前手术耳听力状况以及使用人工耳蜗后的康复时间等八项内容将29例患者分别分组进行统计分析：

①年龄分为：≤30岁组，共18例，男10例，女8例，年龄19～30岁，中位年龄22岁；>30岁组，共11例，男9例，女2例，年龄31～75岁，中位年龄45岁。

②双耳均达重度耳聋时间 以双耳均达重度耳聋时间是否满两年分为：<2年组共17例，男11例，女6例，年龄19～65岁，中位年龄27岁；≥2年组共12例，男8例，女4例，年龄19～75岁，中位年龄23.5岁。

③手术耳达重度耳聋时间 以手术耳达重度耳聋时间是否满两年分为：≤2年组共10例，男5例，女5例，年龄19～65岁，中位年龄27岁；>2年组共19例，男14例，女5例，年龄19～75岁，中位年龄25岁。

④术耳聋先后顺序 以手术耳达重度聋的先后分为：手术耳为先聋耳组[其中，6例(42.86%，6/14)使用人工耳蜗时间达2年以上]，14例，男10例，女4例，年龄19～75岁，中位年龄25.5岁；手术耳为后聋耳组15例，男9例，女6例，年龄19～65岁，中位年龄23岁。

⑤术前长期使用的交流方式 分为：唇读对话组共14例，男8例，女6例，年龄19～47岁，中位年龄22.5岁；手语、写字组共11例，男7例，女4例，年龄20～75岁，中位年龄33岁。有4例患者因突发性聋或外伤致聋，病程短，未纳入该项比较中。

⑥术前听力言语基础 部分患者自幼出现听力减退，在使用或未使用助听器状态下，听力损失处于轻、中度程度，随着年龄增长听力逐步减退，接近成年或成年后达到全聋状态，他们虽然具有一定言语基础，但不佳的听力妨碍了言语水平的正常发育，因此即不同于完全意义的语前聋，又有别于真正意义的成人语后聋者，称这部分患者为“有部分听力言语基础组”，该组共17例，男9例，女8例，年龄19～27岁，中位年龄22岁；而既往听力正常，成年后因某些疾病导致听力丧失的语后聋患者，称为“有完全听力言语基础组”。该组共12例，男10例，女2例，年龄22～75岁，中位年龄45岁。

⑦术前听力状况 以手术耳佩戴助听器后能否提高言语识别能力分为：助听无效组共13例，男7例，女6例，年龄19～47岁，中位年龄26岁；有部分助听效果组共16例，男12例，女4例，年龄19～75岁，中位年龄25岁。

⑧术后康复时间 以康复时间是否满两年分为：≤2年组共15例，男10例，女5例，年龄19～75岁，中位年龄25岁；>2年组共14例，男9例，女5例，年龄19～50岁，中位年龄28岁。

1.2.2效果评估 Nijmegen人工耳蜗植入量表由60个问题组成，反映了植入者对基本声音感知、高级声音感知、言语能力、自信心、社会活动能力、社会交流能力六个方面的能力，每个问题根据人工耳蜗使用情况，分成“从不、很少、有时、经常、总是”五种频度以及“不适用”，或者“不能、差、中等、好、很好”五种等级以及“不适用”，为了方便统计，转化为百分制，分别对应0、25、50、75、100五个分值；如果选择“不适用”则该题判为无效并不计分，一份表中如患者选择“不适用” 达3题以上，则该表格视为无效。问卷表由研究对象根据自己长时间以来使用人工耳蜗的主观感受进行选择，再交由听力师计算出每个方面所含问题得分的平均值(除去选择“不适用”的问题，该方面有效问题的总分除以有效问题题数)以及总平均值，在计算总分时，有些问题属反向回答问题(即选择的分值越高，说明该项问题能力越差)，在计算分值时，需先反向转化再进行统计(如选择“经常”则算为“很少”的分值)。最终的得分值越高，康复效果越好。

1.3统计学方法 采用SPSS17.0统计软件，分别对八个影响因素与康复评估得分之间的关系进行单因素分析t检验，检验水准α=0.05。

2 结果

根据患者个人资料的8个因素分别分组统计Nijmegen人工耳蜗植入量表评估得分见表1。经比较，在术前长期使用交流方式与术后康复时间两因素中，各组间比较差异均有显著统计学意义(P<0.05)，即使用唇读对话方式组的评估得分高于使用手语写字组，康复效果佳，而术后康复时间大于两年组的评估得分更高，康复效果更好；在双耳均达重度聋时间因素中，社会活动能力组间比较有显著统计学意义(P<0.05)，其他各项组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)；而在其余影响因素中，各项组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)，即各因素未对康复效果产生显著影响。

表1 不同因素各组Nijmegen人工耳蜗植入量表6种能力得分比较(分，

注：*表示经组间比较差异有显著统计学意义

3 讨论

成人人工耳蜗植入后的康复效果评估及其影响因素分析对于手术适应证的选择有着重要的临床意义。从文中结果看，小于30岁的青年组和大于30岁的中青年及中老年组之间Nijmegen人工耳蜗植入量表评估6个方面得分比较差异无统计学意义，尤其在中老年组中接受手术的最年长者达75岁，且康复效果比较满意，说明高龄并不是人工耳蜗植入手术的禁忌症。

虽然有文献报道长时间处于重度聋以上状态，缺少声音信号的有效刺激将导致听神经以及听觉中枢退化[4,5]，但是，文中结果显示，在双耳均达重度聋和手术耳达重度聋时间两个影响因素的各自组内比较中，除了双耳聋时间项的“社会活动能力”<2年组得分高于≥2年组外(P<0.05)，其余各项得分比较差异均无统计学意义，可见，对于非语前聋成人患者而言，即使长时间处于重度耳聋状态，仍然可以通过植入人工耳蜗改善听力，提高生活质量。

另一方面，由于听觉剥夺效应[6]的存在，当双耳较长时间听力不对称时，听力较差耳会因为好耳听力的影响，其言语识别率可能在原有基础上进一步下降[7～9]。为了比较耳聋先后顺序对人工耳蜗植入术后康复效果的影响，本研究将有双耳听力不对称且手术耳为先聋耳的病例与手术耳为后聋耳的病例对比分析，以了解听觉剥夺是否会对耳蜗植入术后康复造成影响。结果显示，两组效果评估得分差异无统计学意义，该组病例中有42.9%(6/14)的患者使用人工耳蜗时间在两年以上，长时间的电子信号刺激可能促成了听觉剥夺的可逆性恢复，其机理类似于使用助听器的患者，通过不断有效的声刺激较差耳，其言语识别率也可以有不同程度的恢复[10～12]，该现象可为选择手术侧别提供参考。

文中结果显示人工耳蜗植入术前的交流方式为唇读对话组康复效果优于手语、写字组(P<0.05)，这与Kos等[13]的研究是一致的。人工耳蜗植入的最终目的是培养患者主动聆听并发展口语，如同小儿康复的听觉-口语模式，使用唇读方式的患者熟悉发音器官的运动，术后更有利于的促进语言的康复，因此他们术后听觉、言语康复均起步较早，能够更快、更好地适应并掌握新的交流方式。

从患者术前听力言语基础对耳蜗植入术后康复的影响方面看，本组对象中部分患者虽然自幼开始出现听力下降，但最初阶段使用助听器的效果是比较理想的，并且形成了一定的言语基础，所以不同于完全没有听觉言语基础的语前聋者，该组患者与具有完全听力基础的成年语后聋患者比较，结果显示全聋前有部分听力言语基础组的康复效果与全聋前有完全听力言语基础的语后聋组无差异。值得注意的是，由于长期的听力补偿不足，某些频率信息的缺失以及响度补偿不够，缺少了自听对发音的矫正，影响了这类人群言语发育，甚至养成了不良的发音习惯。在使用人工耳蜗后，全面增加了声音频率与响度的信息，此时对其发音的矫正显得尤为重要，需要言语康复师和患者进行努力和配合。

为判断术前的听力损失程度是否对耳蜗植入术后的康复有影响，一般可于术前给予手术耳佩戴大功率助听器了解助听是否有效，对听力较差一侧使用人工耳蜗，听力较好一侧佩戴助听器，从而使有条件的患者术后具有双耳听力，提高听觉方向感；此外，声与电可以对听觉系统产生联合刺激，提高人工耳蜗时间编码的稳定性和部位编码比例[14,15]，在非植入侧配戴助听器，可更好的利用非植入侧的残余听力，对声音进行编码定位，同时避免非植入侧发生迟发性听觉剥夺。文中结果显示，术前有部分助听效果组与助听无效组之间康复效果评估得分无明显差异，说明当双耳重度或极重度听力损失时即使裸耳听力较差侧能够进行人工耳蜗植入术，如无手术禁忌，可以选择听力较差耳完成人工耳蜗植入手术，而听力较好耳则可使用大功率助听器，既保证术后康复效果，增加方向识别感，也为日后双侧耳蜗植入进一步提高助听质量保留机会。

人工耳蜗植入后的康复累计时间成为决定康复效果的主要因素，随着使用年限的增加，患者从对声音的感知到社会活动、社交以及自信心方面均得到全面提高，这与年幼的语前聋患者的康复规律是相似的[16,17]，且不受术前听力状况及耳聋时间长短的影响。听觉能力的提高是一个逐渐积累的过程，而且人工耳蜗的脉冲电子信号不同于助听器将声音信号单纯放大的机理[18]，因此，在使用的最初阶段，患者将有一个接受、适应过程，此阶段患者情绪波动较大，听力师与康复师应耐心指导，帮助患者了解康复过程以及听觉言语康复的重要性，树立信心，学会主动聆听的习惯，加速康复的进程。

总之，根据本研究结果，影响成人人工耳蜗植入术后康复效果的各相关因素中，年龄并不是成人人工耳蜗植入手术的禁忌症，高龄同样可以获得良好效果；双耳重度聋时间、手术耳耳聋时间、耳聋先后顺序及术前听力状况带来的听觉剥夺效应对术后康复效果没有明显影响；听力语言基础不佳对植入后听觉康复效果没有明显影响，但应重视对患者不良发音习惯的早期干预；术前长期使用唇读对话交流方式对术后康复效果具有促进作用；人工耳蜗植入后康复时间是影响康复进展的主要因素，使用时间较长者效果较好。

(致谢：本研究中使用的Nijmegen人工耳蜗植入量表内容的补充和完善，得到首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科中心董瑞娟老师的帮助，特此致谢！)

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