小肠出血性间质瘤的影像学诊断比较分析

倪志华 嵇 鸣 宋 恬 孙荣跃 吴堪华 殷士蒙

小肠出血病因中，肿瘤占首位(44.6%～62.1%)，主要是间质瘤[1]。小肠一般指Treitz韧带至回盲瓣之间的肠道。胃肠道间质瘤一般极少出现肠梗阻症状，临床多表现为急性或间歇性、隐匿性出血，部分患者仅表现为慢性贫血。由于解剖及生理的原因，加之检查方法的局限性，胃镜和结肠镜检查难以抵达其病变部位，快速而准确找到出血的部位及发病原因成为临床工作的关键与难点。目前诊断小肠出血的方法较多，但各有优缺点[2-3]。本研究的目标是进一步比较分析DSA、CT、小肠稀钡造影在小肠间质瘤出血中的诊断价值。

方 法

1.临床资料

2010年2月至2013年2月我院住院病人中，临床经胃肠镜排除十二指肠球部以上、回盲瓣以下出血，疑诊小肠出血行DSA、小肠CT及小肠钡餐检查、并经病理诊断确诊为间质瘤的患者17例。男性11例，女性6例，年龄33～75岁，中位年龄55岁。临床主要表现为便血，其中大量出血、血流动力学不稳定者[收缩压< 90mmHg（1 mmHg= 0.1333 kPa) ，休克指数> 1] 7例。

图1 小肠间质瘤。 A.肠系膜上动脉造影见左上腹早现的异常血管，肠系膜上动脉根部发出空肠动脉第2支供血（箭头）。B.PVA颗粒栓塞2天后再次出血，造影显示肿瘤染色（绿箭）位于右上腹,小肠病变移动度较大。C.微导管造影显示肠腔内有对比剂渗出（红箭）。D.弹簧圈栓塞后见弹簧圈金属伪影；小肠CT增强延迟期空肠近段见圆形强化结节。E.小肠稀钡造影见空肠鹅卵石征，大致判断十二指肠及近段空肠走形。F.病例标本示肿瘤长径3cm，突向腔内生长。

2.技术方法

2.1 DSA 的术前准备：全面了解病情尤其是重要脏器功能及碘过敏史，危重病人需进行心电监护，休克患者予补充血容量， 会阴部备皮，DSA术前半小时停用止血药物。所有患者均签DSA 诊疗知情同意书。

2.2 DSA 的操作方法：采用Seldinger 法穿刺股动脉，将5F 导管插至肠系膜上动脉，用西门子数字减影血管造影机行常规造影, 对比剂采用碘比乐(流速：6 ml/s，18 ml)，发现可疑病变用3F 微导管(SP) 行超选择造影；若第一次肠系膜上动脉造影阴性，可调整导管的深度、对比剂的流速再次造影，以及再行肠系膜下动脉及腹腔干造影，必要时经导管灌注山莨菪碱10 mg 扩张血管及抑制肠蠕动、减少肠蠕动所致伪影对病灶显示的影响，以提高病灶显示率。DSA 阳性表现为直接和(或)间接征象。直接征象为对比剂外溢，表现为肠腔内对比剂聚集，出血量大时，显示肠道黏膜像；间接征象为导致出血的基础病变的异常血管，如异常对比剂涂染、浓聚，畸形血管团，血管增多、杂乱等。直接征象及间接征象均未发现则为DSA 阴性。

2.3 CT 的操作方法：患者生命体征平稳后（大量便血止血成功后，血色素上升至10g以上），扫描前12h 开始禁食，检查前1h内口服2.5% 甘露醇水对比剂1500 ml，扫描前15min 肌注山莨菪碱 10mg 。患者行（GE Discovery CT 750 HD）宝石CT 5mm 层厚平扫（扫描范围包括右膈顶至耻骨联合平面）以及多期增强扫描，即经肘静脉将75～100ml碘海醇团注法注射，流速3～3.5ml/s，延迟30～35s 进行动脉期扫描，60～65s 进行静脉期扫描，延迟期90～100s扫描；扫描参数：100kV，100～120mA，层厚均小于5mm，准直16×1.25mm，螺距1375：1，重建层厚1mm，间隔0.625mm，数据传至ADW4. 4 工作站，在薄层重建及冠状位重建图像上，仔细观察分析判断肠管有无异常密度影及异常强化影，并对病变行定位及定性分析。

2.4 小肠稀钡造影的操作方法：患者生命体征平稳后（大量便血止血成功后，血红蛋白上升至10g以上），检查前12h开始禁食，患者行钡餐检查，口服稀钡对比剂100ml，直接注意跟随钡头的前进位置，不断的调整患者的体位，观察小肠肠腔内有无可疑充盈缺损及肠黏膜破坏征象。

3.统计学处理

应用Stata 7.0 统计软件进行处理。

结 果

1.DSA表现（图1）

17例患者中，16例表现为阳性，1例表现为阴性。所有阳性病例出血均定位于小肠。3例表现为肿瘤染色伴有对比剂外渗，10例见早现的异常血管，2例见肿瘤染色，1例有早现的异常血管伴有肿瘤染色。

2.CT表现

所有17例病例CT都有阳性征象：肠壁增厚伴有强化占位3例，强化占位性病变14例。

3.小肠稀钡造影表现

发现小肠鹅卵石征10例，肠黏膜纹理紊乱、肠壁僵硬各1例，其余均阴性。

三种检查方法的阳性率比较见表1。

表1 小肠间质瘤的影像学检查阳性率比较

讨 论

胃肠道间质瘤是一类起源于胃肠道Cajal细胞或与Cajal 细胞同源的间叶干细胞，表达c-kit 蛋白(CD117)，常见梭形、上皮样，偶见多形性细胞的间叶性肿瘤[4]。可发生于胃肠道任何部位，以胃区最常见(60%)，其次是小肠(20%～30%)。小肠间质瘤无特异性临床表现，消化道出血是小肠间质瘤的常见症状之一，尤其是急性出血变化快、病情危重，如果不能及时诊断、早期治疗，将给患者造成严重后果。

DSA的减影技术和动态回放，能较好地显示病变部位的血管在动脉期、实质期、静脉期的改变，对诊断下消化道出血有重要的价值。DSA诊断消化道间质瘤出血的最可靠直接征象是对比剂溢出于血管外，表现为出血区域逐渐增大的小片状对比剂聚集，如果对比剂涂抹在胃肠道腔内的表面，可见胃肠道表面黏膜影，并可随胃肠道蠕动而运动，后期缓慢消失。本研究中，仅3例（17.6%）病例有直接征象。间接征象表现为动脉期病灶部位可见早现的粗细不等、紊乱走行血管影（图1A）；另外，不同造影条件会有不同的影像学表现，本组一例病理显示肿瘤大小约2.9cm×2.5cm，DSA肠系膜上动脉造影仅有数根细小的早现异常血管，但3F管径微导管超选择造影后见肿瘤染色(图1A～C)，勾勒出肿瘤的轮廓，可能跟图像放大及微导管口距病灶近，灌注压较高以及对比剂局部浓度较高有一定的关系。虽然微导管造影所需剂量一般比肠系膜上动脉造影小，但运用超选插管造影可增加局部对比剂的流量及浓度，从而使一些小的病灶及一些血供不丰富的病变能够显影。使用微导管需接滴注，否则导管进入小的分支血管，容易引起缺血及血流灌注不足，自身血栓形成，导致血管闭塞，造影失败，本组病例均已避免排除此种可能的假阴性。

DSA 不仅可以发现出血部位, 而且对病灶的定位有很大帮助。小肠病灶会随着肠蠕动而移动，且由于大部分肠道出血的间质瘤都为肠腔内生长（图1F），外科手术和小肠CT检查需要有标记的指导，本组病例有两例经DSA栓塞止血后再次出血行第2次DSA的患者，2组病例的病灶位置均发生了大范围的移动（图1A、B）。以下3种定位方法在本组中都得到了临床实践证明是关键和可行的：①通过数病灶血管在肠系膜根部的起源来定位。②微导管或微导丝置入后定位。③使用不透光的金属弹簧圈栓塞并标记定位。

小肠出血DSA 阴性的原因：虽然本组全部病例在手术中常规灌注山莨菪碱，但仍有3例未发现出血灶及异常血管。影响阳性率的原因较多[5]，造影时期、出血量、插管水平及胃肠道蠕动等因素均可影响阳性率。由于出血活动期的阳性率明显高于出血间隙期，所以，造影时期应尽量选在出血活动期，用药物扩张血管诱发出血仍无阳性发现，要考虑出血是否在间歇期，其次要考虑出血量是否过少。有报道称[6]，行肠系膜上动脉造影，当出血量大于0.5ml/s 时，可发现对比剂外溢，少量出血时对比剂外渗少，有时难以发现对比剂外渗征像。选择性插管水平也影响阳性率，运用超选插管造影可增加局部对比剂的流量及速度，从而使一些小的病灶及一些血供不丰富的病变能够显影，故必要时可对肠系膜上动脉分支逐一超选插管造影，以提高阳性率[7]；当患者因出血使肠道蠕动明显增快而使图像模糊时，小的出血灶可能不会显示。本研究在常规运用血管扩张剂、改良插管技术后14 例DSA阳性，阳性率为82.4%，说明对于小肠间质瘤出血DSA有很大价值。

小肠MSCT 检查具有全面观察肠腔内、肠壁和肠腔外病变的特点，并且检查速度快、覆盖范围大空间分辨率更高、强大的图像后处理功能等优点，是其他方法无法比拟的。MSCT 的发展，使发现小肠微小病变成为可能[8-9]，有文献报道阳性检出率高达88.5%[10]。间质瘤是实质性的富血供肿瘤，即便本组检查时不在出血急性期，但我们认为MSCT 双期增强检查特别适用于有明显基础病变( 如小肠肿瘤) 引起的出血，CT 能很好发现这些病变的形态学改变及多期强化表现。这里着重提一点的是急性期病人可因伴多种并发症，饮水受限及屏气不好而影响成像质量及微小病灶显示。本组CT直接征象（对比剂外渗）未观察到，而阳性率高于DSA（88.2%）的部分原因是：均选择在患者生命体征平稳时或DSA栓塞标记后行小肠CT检查，这样患者相对能耐受1小时内近1500ml的液体摄入，准备较充分；有了金属标记物容易发现较小的肿瘤（图1D），本组2例阴性病例肿瘤长径均小于3cm。

小肠稀钡造影查是一种无创的诊断方法，尤其适用于小肠间质瘤的诊断。它能直观地显示肿瘤的占位效应，并且对于术前定位有一定的帮助，特别是对于空肠近段以上的间质瘤，能清晰地显示肿瘤距幽门的长度，为外科手术切除肠段的长度及两端最多切除的余量提供预判的基础，避免切除过长引起吻合口高张力，继而引起肠瘘等并发症。但是小肠稀钡造影受周围肠道内对比剂相互遮挡，同时由于检查间隔的影响，容易漏诊远段小肠间质瘤。本组病例小肠稀钡造影阳性率较前两项检查均低（70.6%），但我认为该检查是完善术前资料的一项重要补充，MSCT重建图像不能完全代替它所显示的直观信息。

总之，上述3种影像学检查需互为补充，DSA能发现小肠间质瘤出血急性期的异常血管，为治疗疾病提供重要指导；CT可以择期在患者生命体征平稳后有助于病灶检出，且需要DSA的定位帮助；小肠稀钡造影阳性对术前直观定位有较大帮助。

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