阿加曲班联合尿激酶治疗下肢深静脉血栓的疗效评价

杜志强 施青山 李凤诗

(连云港市第二人民医院,江苏 连云港 222000)

下肢深静脉血栓是指血液在下肢静脉中由液态转化为固态，阻碍血液回流且引起静脉壁的炎性改变。血栓形成的原因很多，Virchow 理论认为，血流缓慢、血管壁损伤及血液凝血功能异常是引起深静脉血栓形成的主要因素。下肢深静脉血栓如脱落或游离，可向近心端移行，经下腔静脉进入右心系统，最终可堵塞肺动脉及其分支，形成肺栓塞，引起肺循环障碍及呼吸功能障碍，严重危及患者生命[1]。过去一直认为DVT是少见病，对此病普遍认识不足，近年来随着人们饮食结构的变化，人口老龄化以及介入诊疗技术的广泛开展，下肢深静脉血栓有逐年增高的趋势[2]。本研究采用阿加曲班联合尿激酶对DVT患者行溶栓抗凝治疗，并与低分子肝素联合尿激酶行溶栓抗凝治疗相对照，旨在为DVT的抗凝、溶栓治疗提供指导依据。

1 研究对象及方法

1.1一般资料

选取2010年08月至2012年12月我院收治的DVT患者52例，男30例，女22例，年龄31～77岁，平均年龄52.3岁。随机(数字表法)分成两组：观察组(26例)采用阿加曲班联合尿激酶行溶栓抗凝治疗；对照组(26例)采用低分子肝素钙联合尿激酶行溶栓抗凝治疗。两组患者性别、年龄等一般资料比较的差异无统计学意义，P﹥0.05，具有可比性。

1.2入选及排除标准

入选标准：①患肢肿胀、疼痛、皮温增高，小腿有明显压痛，Homan征阳性。②下肢静脉彩超示病变的深静脉管腔内有实质性回声，部分或全部占据血管腔；③血栓局限于下肢，适宜抗凝溶栓，无抗凝禁忌。④近期无出血性疾病史；

排除标准 ：①合并心脑血管疾病及肝肾功能不全患者。②血液疾病及近2周内活动性出血患者。③未得到有效控制的高血压患者。④急性动脉栓塞，急性淋巴管炎，小腿损伤性血肿等患者。

1.3治疗方法

观察组 ①抗凝：0.9%氯化钠注射液250 ml加入阿加曲班注射液20 mg稀释，于3 h静脉滴注完毕，2次/日，共2周。②溶栓：在患肢踝上10 cm处扎止血带，尿激酶 30万u加入0．9%氯化钠注射液500 ml经患肢足背浅静脉微量泵滴入，1次/日，共2周。③祛聚：肠溶阿司匹林50 mg口服，2次/日，直至出院后6个月。

对照组 ①抗凝：低分子肝素钙5000 u，皮下注射，2次/日，共2周。② 其余治疗同观察组。

两组患者治疗期间均绝对卧床休息，患肢避免热敷、挤压、按摩，并放置在高于心脏平面20～30 cm，以利静脉回流，减轻水肿及疼痛。

1.4观察指标

观察患肢肿胀程度的变化，监测PT、APTT及PLT等，每日测量肢体周径差：双下肢膝上(髌骨上)15 cm和膝下(髌骨下)15 cm处周径测量，计算患肢与健侧肢体周径差，正常人双侧肢体周径差低于1 cm。观察有无呼吸困难、咯血等肺栓塞表现，有无头痛、呕吐等颅内出血表现，观察用药期有无过敏、皮肤黏膜及其他部位出血等。分别于治疗前、治疗后第1、3、7、10、14天行超声检查，观察下肢深静脉管径、血流、血栓位置大小变化及血管再通睛况。

1.5疗效评价标准

(1)痊愈：下肢肿痛完全消失；彩超检查提示下肢深静脉壁光滑，无血栓存在，管径正常。(2)显效：下肢肿痛明显减轻；彩超检查提示相应下肢深静脉有部分血流信号，部分再通；治疗前、后患肢相同部位周径缩小值大于2cm。(3)有效：下肢肿痛均有一定程度减轻；彩超检查提示相应下肢深静脉无血流信号，未能再通，治疗前、后患肢相同部位周径缩小值大于2cm。(4)无效：下肢肿痛未能减轻；彩超检查提示相应下肢深静脉无血流信号，血栓长度无缩小，治疗前、后患肢小腿周径缩小值小于2 cm[3]。

1.6统计学处理

2 结 果

2.1两组患者一般资料比较，见表1，两组患者年龄、性别、病程等一般资料比较，差异无统计学意义(P﹥0.05)，具有可比性。

表1 患者一般资料比较

2.2治疗效果评价

观察组患者治愈16例，显效8例，好转2例，无效0例，总有效率100%；对照组治愈11例，显效7例，好转3例，无效5例，总有效率80.1%，两组间疗效有显著差异(P﹤0.05)结果见表2。两组患者经治疗后行彩超检查，观察组血管完全再通者16例，部分再通者10例，对照组血管完全再通11例，部分再通10例，未通5例，组间差异有统计学意义(P﹤0.05)。

表2 两组患者临床疗效比较

表3 两组患者超声检查血管再通情况[n(%)]

3 讨 论

静脉血栓栓塞是危及人们健康的常见疾病，多发生于外科特别是骨科手术后患者、年老体弱长期卧床患者及血液高凝状态患者。全部静脉血栓栓塞患者中，约1/3合并肺栓塞。据报道，美国每年大约有200万深静脉血栓患者和60万肺栓塞患者[3]，深静脉血栓形成和肺栓塞临床表现隐匿或迁延，如不能及时诊断治疗，则后果严重，病情变化急骤，随时危及患者生命，在创伤患者住院期间最常见的死亡原因中，静脉血栓和肺栓塞占第三位[4]。

深静脉血栓治疗的目的在于预防肺栓塞，减轻血栓后并发症，缓解症状。常见治疗方法包括手术取栓、抗凝、溶栓、机械消融及血管腔内成形等。手术治疗的指征主要是发病72 h以内的急性期血栓，最多不超过5～7天，但陈以宽，朱仕钦等[5]研究认为，除非患者肢体肿胀严重为挽救肢体外，下肢静脉血栓急性期行非手术治疗可能更为合理。非手术治疗主要包括抗凝、溶栓、纤溶、祛聚等。抗凝是治疗深静脉血栓的基础，目前国内常用的抗凝药物主要是普通肝素,低分子肝素，而新一代抗凝药物戊聚糖钠等由于高昂的费用等原因尚未在临床大范围推广。肝素的治疗作用存在较大的局限性，其不能阻止凝血酶与纤维蛋白原的结合，而结合凝血酶是血栓形成的主要刺激物，也即肝素不能使结合凝血酶失活[6]，而使其始终保持酶活性。肝素治疗VTE可能会因抗凝作用不足而导致新的血栓形成, 另外，肝素、低分子肝素的长期应用可导致肝素诱导的血小板减少及血栓症等严重不良反应。张天华等报道，在使用普通肝素治疗的患者中有月1%～5%的患者出现HIT。[7,8]溶栓治疗是期望恢复下肢静脉功能，据有关 报道，溶栓治疗可使45%的血栓明显或完全溶解，可最大限度地维护静脉瓣膜的正常功能。用的溶栓药物有：链激酶、尿激酶、重组单链尿激酶、重组组织型纤溶酶原激活物等。

阿加曲班是化学合成的精氨酸的衍生物，低分子药物，分子量小，它能进人到血栓内部，不仅能直接灭活凝血酶，同时还能够灭活与纤维蛋白血栓结合了的凝血酶，阻断凝血瀑布的正反馈。与肝素/低分子肝素相比较，阿加曲班的作用机制不依赖抗凝血酶，具有与凝血酶结合速度快，半衰期短，出血倾向小，且不会出现肝素诱导的血小板减少(HIT)及血栓症(HITT)等不良反应[9]。尿激酶可直接作用于血栓表面的纤溶酶原，使纤溶酶原分子中的精氨酸560-缬氨酸561键断裂，产生纤溶酶，从而启动纤溶机制，使纤维蛋白凝块、凝血因子Ⅰ、Ⅴ和Ⅷ降解，并分解与凝血有关的纤维蛋白堆积物，促使血栓溶解。其主要的缺点是药效持续时间较短，停药后复发的风险较大。而尿激酶与阿加曲班联合用药则可收到迅速而显著的疗效。尿激酶可直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统，催化裂解纤溶酶原或纤溶酶，有助于阿加曲班渗入新鲜血栓内，结合纤维网蛋白上附着的凝血酶使其失活，避免血栓进一步增大，并将新鲜血栓及其机化物完全溶解清除，使血管再通，对于新近形成的血栓起效快、效果好。

本研究应用阿加曲班联合尿激酶治疗下肢深静脉血栓，并与低分子肝素联合尿激酶疗法相对照，研究结果显示实验组总有效率为100%，明显优于对照组，同时，实验组静脉滴注阿加曲班无静脉炎等并发症，而对照组有多例患者出现注射部位疼痛不适，及皮下大片瘀斑等并发症。综上所述，阿加曲班联合尿激酶治疗静脉血栓形成，不仅疗效显著、安全可靠，且减少了并发症及复发的风险,值得临床推广应用。但由于本研究样本数量较少，仍需大宗案例进一步研究探索证实。

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