甲基强的松龙对体外循环心内直视手术临床疗效影响的研究

信红雁 刘美明 霍玉峰 邹丽霞 魏 雪

(山东省胸科医院心外科，山东 济南 250013)

体外循环(cardiopulmonary bypass, CPB)心脏直视手术能使患者机体内产生一系列生物活性很强的炎性介质而引起全身炎性反应，对患者手术后的临床疗效产生不良影响。而甲基强的松龙具有很强的抗炎作用，对术后炎性因子所介导的一系列反应有抑制作用。通过在体外循环预充液中加入一定量的甲基强的松龙(methylprednisolone)，我们发现其对患者术后的病情恢复能产生较为积极的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究经我院医学伦理委员会批准后实施。选择2008年1月～2013年1月在本院进行CPB择期心脏瓣膜置换术的成年患者173例，其中男87，女86；年龄18～70岁；随机分为甲基强的松龙( A组)86例和对照组( B组)87例。有以下情况者排除在外：长期或1周之内应用糖皮质激素者；患有糖尿病、结缔组织性疾病者；年龄小于18岁或大于80岁的患者；伴有严重肝、肾疾病；感染性疾病、呼吸系统疾病、内分泌系统及代谢疾病的患者。

1.2麻醉及体外循环方法 全部患者均采用静脉诱导、静吸复合麻醉维持。诱导方法: 咪唑安定0.2～0.4 mg/kg、依托咪脂150～300 μg/kg、舒芬太尼0.5～1.0 μg/kg、顺式阿曲库铵0.3 mg/kg; 维持方法: 采用0.5%～4%七氟烷以最低有效浓度维持麻醉状态，静滴顺式阿曲库铵每分钟5 μg/kg维持、间断补充舒芬太尼。采用浅低温体外循环方法，流量2.0～2.8 L/(m2·min)。应用TERUMO人工心肺机，JOSTRA膜式氧合器。预充晶体液均为乳酸钠林格氏液1000 ml，预充胶体液均为琥珀酰明胶1000 ml。

1.3给药方法 A组在术中体外循环预充液中一次性给予甲基强的松龙3.2 mg/kg，B组术中体外循环预充液中一次性给予生理盐水3.2 mg/kg 。

2 结 果

2.1一般资料 A、B两组患者在性别、年龄及体重等方面无明显差异。A与B组的转流时间和主动脉阻断时间比较差异无统计学意义，见表1。

表1 A、B两组患者一般资料

2.2心房颤动发生例数 A组16例(18.6%)，B组33例(37.9%)，两组比较差异有统计学意义(χ2=7.957，P=0.005)。

2.3两组手术后临床资料比较 A组手术后机械通气时间、重症监护时间、住院天数均短于B组(P<0.05),术后24 h 心包纵隔引流量也少于B组(P<0.01)，见表2。

表2 两组术后临床资料比较

2.4术后患者的病死率及感染发生率 死亡例数:A组1例(1.16%)，B组1例(1.15%)，两组间差异无统计学意义(χ2=1.000，P=0.749)。感染发生率:A组2例(2.33%)，B组2例(2.30%)，两组间差异无统计学意义(χ2=1.000，P=0.685)。

3 讨 论

自1953 年Gibbon 首次应用体外循环成功完成心内直视手术以来，体外循环技术已日趋成熟，但体外循环对手术患者造成一些不利因素[1]，心脏手术和 CPB 引起的急性炎症反应能导致患者术后出现并发症[2]。严重的炎症反应可诱发心、肝、肾等重要脏器的功能不全及呼吸、凝血机制异常等[3-4]。各种炎性介质均在麻醉诱导后开始升高, 除IL-6 在术后5 h达高峰外, 其他均在主动脉开放30 min 后达到高峰, 以后开始下降, 但直到第2天仍显著高于正常[5]。糖皮质激素可调节与心脏手术和 CPB 引起的急性期反应相关的炎症介质的释放[6]，因而具有良好的抗炎效果[7]。合理应用糖皮质激素对CPB心脏手术的疗效有着积极的作用[8]，可以有效地减少心脏手术后并发症的发生。但体外循环手术应用糖皮质激素的剂量一直存在争议，临床上使用大剂量糖皮质激素能明显减轻CPB引起的炎症反应，但也发现其能增加术后感染率，出现更多的并发症，这可能会导致患者住院时间延长，影响治疗效果[9]。若CPB心脏手术使用小剂量糖皮质激素一方面能抑制CPB引起的炎症反应，同时又能避免大剂量糖皮质激素所带来的副作用将是一种最佳选择。

本研究结果显示，A组患者术后的心房颤动发生率、手术后机械通气时间、重症监护时间、住院天数、术后24 h 心包纵隔引流量均优于B组，而在术后患者的病死率和感染发生率方面两组比较无显著差异，提示甲基强的松龙在上述诸方面发挥了积极的作用，能明显改善CBP心脏手术后的临床疗效。

甲基强的松龙是一种合成的糖皮质激素，具有很强的抗炎性及免疫抑制作用[10]。它能通过扩散透过细胞膜，并与特殊的细胞内受体相结合，此结合体能进入细胞核内与DNA结合，并启动mRNA的转录、翻译，继而合成各种酶蛋白。它能依靠这些酶来阻止各类炎性介质的释放，阻止体外循环时氧自由基对组织细胞的氧化损伤，对肺组织及其他组织起到一定的保护作用。和既往甲基强的松龙应用剂量30 mg/kg相比，A组患者在术中体外循环预充液中一次性给予甲基强的松龙3.2 mg/kg，仅仅为其剂量的1/9，属于小剂量应用。小剂量糖皮质激素对体外循环心内直视手术预后影响的方面研究较少。从理论上讲，小剂量与大剂量激素对机体应产生近似的作用[11]。

通过本研究获取的结果，我们认为：在术中体外循环预充液中一次性给予小剂量甲基强的松龙不仅能提高体外循环心内直视手术术后治疗效果，而且还能避免应用大剂量糖皮质激素引起的副作用，值得在临床上推广应用。

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