孕晚期部分凝血及纤溶指标的检测对低危产妇产后出血的预测价值

刘小华，程蔚蔚

(上海交通大学医学院国际和平妇幼保健院，上海 200030)

产后出血是分娩期严重的并发症，其发生率占分娩总数的3%，其中有1%孕产妇需要输血治疗，0.5%严重产后出血患者需要子宫动脉栓塞、全子宫切除术等手术干预［1］。全球每年累计孕产妇死亡病例数为358 000例，其中有25%为产后出血所致［2］。产后出血难以预防和避免的主要原因是其不可预测性，目前研究发现，50%以上产后出血病例无明确高危因素，这就为进一步降低产后出血率增加了难度［3］。妊娠本身会带来血液系统的生理性改变，其中之一就是血液呈高凝状态，为减少产后出血提供了一种生理性防御屏障。有研究者就发现在临产后，如果孕妇体内纤维蛋白原(Fbg)水平和其他凝血因子处于较低水平，孕妇容易发生产后出血［4］;也有少数研究发现，当发生产后出血时，血浆中Fbg水平是决定孕产妇是否发生严重产后出血的主要危险因素之一［5］。目前关于孕晚期凝血及纤溶指标的改变对产后出血的影响鲜有研究，本研究旨在探讨孕晚期血小板(PLT)计数，Fbg及D-二聚体(D-D)的浓度的改变对产后出血的影响，以及部分凝血及纤溶指标的改变是否可以作为预测低危孕产妇产后出血危险因素之一。

材料和方法

一、研究对象

选择2010年4月、9月上海交通大学医学院国际和平妇幼保健院门诊正规按期产检并在本院分娩的产妇，入组标准:单胎、初产妇，无其他合并症，孕前无心血管、高血压、肾病及血液系统的疾病史。共入组2 562例孕妇，平均年龄为(30±3)岁，随访至分娩。在分娩时共有48例发生产后出血［出血量≥500 mL，平均出血量为(764.3±647.2)mL］，其中16例严重产后出血需要输血治疗［出血量≥1 000 mL，平均出血量为(1 139.6±1 040.0)］，4例患者出血≥2 500 mL，需要子宫动脉栓塞和切除子宫以挽救患者的生命。全部病例在采集标本之前均未服用影响PLT功能及凝血功能的药物。

二、研究方法

在孕32～33周，采用BD血凝专用真空采血管取入组孕妇前臂肘静脉血2.7 mL，与血凝管内109 mmol/L枸橼酸钠按9∶1比例混合，1 000×g离心5 min后检测血浆D-D及Fbg浓度，检测仪器采用日本Sysmex CA6000全自动血凝分析仪;PLT计数及血红蛋白(Hb)采用全自动血液分析仪测定，所有标本均在采血后2 h完成。

三、统计学方法

结 果

一、正常产妇组及产后出血组孕32～33周Hb、PLT、Fbg、D-D 测定结果

正常产妇组和产后出血组年龄、Hb含量、PLT计数、Fbg浓度差异均无统计学意义(P＞0.05);产后出血组D-D浓度高于正常产妇组(P=0.001)，见表1。

二、正常产妇、普通产后出血及严重产后出血组孕32～33周 Hb、PLT、Fbg、D-D 测定结果

根据出血的严重程度进一步分为正常产妇组、普通产后出血组、严重产后出血组(需输血者)，再次对上述指标进行分析，结果见表2。3组之间年龄差异无统计学意义(P＞0.05);严重产后出血组的Hb含量低于正常产妇组及普通产后出血组(P=0.033);严重出血组的Fbg浓度低于正常产妇组及普通产后出血组(P=0.007);普通产后出血组D-D含量高于正常产妇组(P=0.024)，严重产后出血组血浆D-D含量高于正常产妇组和普通产后出血组(P=0.000)。严重出血组PLT计数低于正常产妇组(P=0.044)。

表1 正常产妇组及产生出血组孕妇凝血及纤溶指标检测结果比较

表2 3组孕妇凝血及纤溶指标检测结果

三、孕晚期PLT计数、Fbg、D-D测定对产后出血的预测价值

孕晚期测定血浆中Fbg的含量对产后出血有一定的预测作用(OR=1.89 95%CI:1.68～2.03)，血浆中Fbg的含量越低，发生产后出血机率越大，而且容易发生严重的产后出血;孕晚期D-D的测定对产后出血有预测价值(OR=2.09，95%CI:1.78～2.30)，血浆中D-D含量越高，发生产后出血的机率越高。血浆中PLT计数下降，对严重的产后出血的预测价值不明确(OR=1.50，95%CI:0.68～1.93)。

讨 论

多年来，无论是在发展中国家还是发达国家，产后出血始终是孕产妇死亡的主要原因之一，尽管医学的发展进步，各种研究对产后出血的一级预防(危险因素)，二级预防及三级预防提出各种方案，但最终未能达到如期效果，主要是因为产后出血的常见四大危险因素，如宫缩乏力、胎盘因素、产道裂伤、血液病理学改变只能解释和预防有高危因素的产后出血病例，未能包括低危人群。本研究旨在对低危人群进行孕晚期的凝血及纤溶指标进行检测，探索低危人群中可能存在的产后出血预测指标。在本研究中共有2 562例低危孕妇入组，产后出血的发生率为1.5%，需输血的产后出血为0.5%，发病率低于正常人群，可能和我们选择的低危、单胎无并发症的初孕妇有关。因产后出血量的计算普遍存在误差，估计量不足，这是一个全球共识性的问题，故目前认为以需要输血的产后出血患者来统计分析，可能会更有意义［6］。因此在本研究中，在将入组孕产妇分为产后出血组和正常产妇组的基础上，进一步分为需要输血的严重产后出血组进行统计，让结果更为客观。

D-D是交联的纤维蛋白被纤溶酶水解后产生的一种特异性分子标志物，其水平高低反映了体内继发性纤溶的程度，可以作为体内高凝状态和纤溶亢进的重要指标。近年来文献报道正常晚期妊娠时，由于妊娠期间高凝状态，纤溶活性有代偿性增高趋势［7-8］。目前关于产后出血和D-D的研究主要局限在产后出血发生后，体内代偿性纤溶亢进，D-D浓度异常升高［4］;有少数研究提示临产后如果孕妇血浆D-D含量处在临界高值，产后出血概率明显升高［4，9-10］。在本研究中，孕晚期孕妇血浆D-D浓度升高和产后出血的发生和产后出血的量均有一定的相关性，提示孕晚期如果血液代偿性纤溶亢进过度，发生产后出血的机率升高。

Fbg含量与凝血酶活性有关，有研究者发现正常晚孕期妇女Fbg含量增高，提示机体处在高凝状态，纤维蛋白形成增多，有利于预防产后出血，因此提出孕期的Fbg正常值不能采用非孕期的参考值(2～4 g/L)，而是高于此参考值，正常妊娠晚期 Fbg中位数浓度为 4.57g/L［11］。目前Chauleur C等［4］的研究发现在临产后，如果孕妇体内纤维蛋白原水平和其他凝血因子处于较低水平，孕妇容易发生产后出血;也有少数研究者发现当产后出血发生后，血浆中Fbg水平是决定孕产妇是否发生严重产后出血的主要危险因素之一［5，12］。本研究显示，与正常产妇相比，严重产后出血者的Fbg含量低于正常产妇组及普通产后出血组。虽然严重产后出血组Fbg含量均值为(4.3±1.2)g/L，处在非孕期参考区间内，但如果采用Liu等［11］中位数标准，严重产后出血组共有14例(87.5%)产妇低于此标准。相对于正常产妇而言，严重产后出血组体内高凝状态代偿不足，而容易发生产后出血。此外，体内Fbg水平降低是严重产后出血的危险因素，这一点和目前的研究结论一致。

PLT是机体凝血、止血功能的决定因素。目前相关研究提示孕晚期血浆PLT下降水平和产后出血相关［13］。在本研究中发现严重产后出血组孕晚期PLT计数值低于正常产妇组，但未能发现孕晚期PLT计数和产后出血有相关性，需要进一步检测孕早期和孕晚期PLT计数的下降水平来评价PLT的改变对产后出血的影响。

本研究样本量相对较大，产后出血组按照是否需要输血分为普通产后出血组和严重产后出血组，在一定程度上克服了产后出血估计不足的主观误差，同时严重产后出血直接危及孕产妇的生命，所以预测出严重产后出血的孕产妇可能更具有临床意义。孕晚期测定D-D及Fbg浓度对产后出血有一定的预测价值，当发现产后出血低危孕妇血浆Fbg水平低于4.57g/L同时伴有D-D水平升高，应警惕和预防产后出血，积极将孕产妇转诊至抢救经验及血源丰富的三级医院就诊。

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