甲状旁腺素测定预测甲状腺全切除术后低钙血症的价值

王田田，邵 姗，彭振兴，徐先发

(1.民航总医院北京大学民航临床教学医院耳鼻咽喉头颈外科，北京100123;2.首都医科大学附属北京佑安医院耳鼻咽喉科，北京100041)

低钙血症是甲状腺全切除术后最常见的并发症，发生率约占3% ～55%［1-3］。轻者仅表现为皮肤感觉异常或麻木、腹痛、易激动或肌肉痉挛，严重者可出现癫痫发作、心功能障碍等。甲状腺切除术后血钙水平通常在24～48 h内降至最低点，因此，患者术后须留院观察及治疗可能发生的低钙血症。术后低钙血症的出现严重影响患者的生活质量，延长住院时间并增加医疗费用。为探讨甲状腺全切除术后甲状旁腺素(parathyroid hormone，PTH)的测定与预测低钙血症发生的相关性，本研究对103例甲状腺全切除患者术后血清1 h完整PTH(1 h intact PTH，1 h-iPTH)及24 h校正血钙(24 h corrected calcium，24 h-cCa)进行了检测，旨在探讨血清1 h-iPTH的测定早期预测甲状腺全切除术后患者低钙血症发生的临床应用价值。

材料和方法

一、一般资料

研究对象为民航总医院2008年9月至2011年11月间因甲状腺疾病行甲状腺全切除术的103例患者，其中男21例，女82例，年龄(59.3±16.0)岁。全部患者既往均无甲状旁腺疾病或曾行甲状旁腺手术史，钙磷代谢无异常，甲状腺功能和肝肾功能正常。103例甲状腺全切除患者术后组织病理为结节性甲状腺肿伴微小癌31例，甲状腺乳头状腺癌56例，甲状腺滤泡状腺癌8例，甲状腺髓样癌2例，甲状腺未分化癌2例，桥本氏病3例，甲状腺恶性淋巴瘤1例。22例甲状腺恶性肿瘤患者同期行单侧或双侧改良颈淋巴清扫，31例同期行中央区颈淋巴清扫。7例甲状腺恶性肿瘤患者各有1枚甲状旁腺因被切除或失血供，术中将该枚甲状旁腺切碎成匀浆后植入同侧胸锁乳突肌中。本研究均获得患者及家属知情同意。

二、1 h-iPTH、血清总钙及血清白蛋白的测定

应用Roche Elecsys System 2010光化学免疫测定全自动分析仪(Roche Diagnostic，Mannheim，德国)测定血清1 h-iPTH浓度，时间约18 min。应用DADE Dimension RXL MAX全自动分析仪进行血清总钙及血清白蛋白浓度测定。

三、诊断标准和补钙原则

根据民航总医院内分泌实验室建立的参考范围，血清1 h-iPTH参考范围为16～65 pg/mL，1 hiPTH ＜16 pg/mL则诊断为甲状旁腺功能低下。血清总钙参考范围为2.10～2.60 mmol/L，校正血清钙=血清总钙+0.8×(4.0-血清白蛋白)［4］。

低钙血症的诊断标准:患者出现低钙症状和体征，和/或校正血清钙浓度＜2.0 mmol/L。永久性低钙血症诊断标准:未经药物补钙治疗，存在低钙症状和体征，校正血清钙＜2.0 mmol/L超过6个月。

补钙原则:考虑补钙对血钙测定结果的影响，术后当天出现的轻微症状性低钙，仅给予密切观察;当患者低钙症状严重和/或1 h-iPTH水平低于正常值低限时，酌情静注10%葡萄糖酸钙10～20 mL或同时口服钙剂和维生素D3。所有患者术后随访均超过6个月。

四、统计学方法

结 果

一、术后低钙血症发生情况

103例甲状腺全切除患者，39例术后24 hcCa＜2.0 mmol/L，且出现低钙症状，低钙血症的发生率为37.9%。29例低钙血症患者出现口角、肢端皮肤感觉异常、麻木等轻微低钙血症的临床症状，其中18例未治疗自行缓解，11例口服钙剂和维生素D3后痊愈;10例出现手足痉挛，每日静脉滴注10%葡萄糖酸钙20～30 mL，共3 d，同时口服钙剂和维生素D3后症状消失。所有低钙血症患者均随访6个月以上，未出现永久性低钙血症。

二、术后1 h-iPTH与低钙血症的关系

甲状腺全切除术后1 h-iPTH ＜16 pg/mL患者的低钙血症发生率(84.2%，32/38)明显高于术后1 h-iPTH≥16 pg/mL的患者(10.8%，7/65)，差异有统计学意义(P＜0.01)。7例术后1 h-iPTH≥16 pg/mL的低钙血症患者仅表现为口角、肢端皮肤感觉异常等轻微低钙血症症状，未经治疗自行缓解。术后39例低钙血症患者的血清1 h-iPTH及血清24 h-cCa水平显著低于术后64例血钙正常患者，差异有统计学意义(P＜0.01)，见表1。以术后血清1 h-iPTH＜16pg/mL或术后血清24 h-cCa＜2.0 mmol/L或两者联合检测为指标，诊断甲状腺全切除术后低钙血症发生的敏感性、特异性、准确率、阳性预测值和阴性预测值的结果见表2。

表1 甲状腺全切除术后低钙血症患者与血钙正常患者血清1 h-iPTH及24 h-cCa的比较

表2 甲状腺全切除术后血清1 h-iPTH及24 h-cCa预测低钙血症的结果分析 (%)

讨 论

低钙血症是甲状腺全切除术后最常见的并发症，而甲状旁腺的损伤及失血供所造成的甲状旁腺功能低下是甲状腺术后低钙血症最主要的原因。本研究甲状腺全切除患者103例，39例术后出现低钙血症，发生率为37.9%。Grodski等［2］对27篇有关甲状腺全切除术后血清PTH变化与低钙血症相关性研究的文献进行荟萃分析发现，尽管术后血清PTH的测定对预测术后低钙血症的发生缺乏百分之百的准确性，但术后血清PTH的降低与低钙血症的发生存在强关联，血清PTH的测定能有效预测甲状腺术后低钙血症的发生。甲状腺全切除术后，若6 h的PTH较术前PTH降低44%以上，预测术后低钙血症发生的敏感性可达100%［5］。本研究显示甲状腺全切除术后低钙血症患者血清1 h-iPTH为(17.93±14.10)pg/mL，明显低于血钙正常患者(43.31±11.62)pg/mL，差异有统计学意义(P＜0.01)。术后血清1 h-iPTH＜16 pg/mL的患者，低钙血症的发生率显著高于血清1 h-iPTH≥16 pg/mL患者，差异有统计学意义(P ＜0.01)。Graff等［6］研究发现，单纯术后早期iPTH的测定是预测术后低钙血症最经济有效的方法。PTH的测定可早期准确预测术后低钙血症的发生，可使低钙高危患者早日得到及时治疗，减少低钙症状的发生;同时，亦可使低钙低危患者手术当天出院，缩短住院日，减少不必要的药物治疗和住院费用［5，7-8］。

有学者并不主张甲状腺切除术后应用血清PTH测定预测术后低钙血症的发生。Ghaheri等［9］对80例甲状腺全切除患者，在甲状腺切除后立即行血清PTH测定，发现低水平血清iPTH测定值与术后低钙血症存在关联，但不能预测其发生。澳大利亚内分泌外科医师协会研究458例甲状腺手术患者，发现7%血清PTH水平正常患者术后出现低钙血症，这也使血清PTH的预测价值受到质疑。但进一步分析发现，这些血清PTH正常的低钙患者症状轻微且具有自限性，无需药物治疗而早期出院［10］。本研究结果与澳大利亚内分泌外科医师协会研究结果基本一致，低钙症状严重或呈进行性下降患者均未发生于血清1 hiPTH正常组。7例术后血清1 h-iPTH正常患者，术后当天仅出现轻微低钙血症症状，且持续时间较短，未给予药物治疗即自行缓解。术后24 h监测血钙处于正常范围，随访亦未出现低钙症状。

本研究显示，与血清24 h-cCa或与血清24 hcCa联合检测相比，血清1 h-iPTH能基本预测甲状腺全切除术后低钙血症的发生，且准确性基本一致。血清1 h-iPTH预测甲状腺全切除术后低钙血症的准确率和阳性预测值低于血清24 h-cCa的检测或低于与血清24 h-cCa联合检测，可能与血清1 h-iPTH的最佳检测时间是否恰当有关。关于血清PTH的最佳测定时间，目前尚未达成统一。血清PTH的半衰期为3～5 min，甲状腺切除后即可检测到血清PTH的明显下降。国外甲状腺手术实行24 h的住院制度，因而对血清PTH的检测大多集中于术中及术后的8 h内，以便早期预测术后血钙水平安排患者出院［11］。Grodski等［2］指出，甲状腺术后任何时间(从术后10 min至数小时)单纯血清PTH测定均能准确预测术后低钙血症的发生，且准确性基本一致。Hermann等［12］通过大样本调查并测定甲状腺全切、近全及次全切除术后10 min、3 h、1～3 d血清PTH及血清钙，发现血清PTH在术后3 h降至最低点，血清总钙在术后24 h降至最低点。与术中监测血清iPTH相比，术后3 h测定血清iPTH预测术后暂时性和永久性低钙血症的准确性较高。Noordzij等［13］对457例甲状腺全切及近全切除患者术后0～20 min、1～2 h、6 h进行血清 PTH 监测，发现与血钙正常组相比，低血钙组患者血清PTH测定水平明显降低，血清PTH预测低钙的准确性随术后时间延长而增加，术后血清1～6 h PTH测定准确性较高。根据术后血清PTH及血钙代谢变化特点，本研究采用术后血清1 h-iPTH预测甲状腺全切除术后低钙血症的发生，发现血清24 h-cCa＜2.0 mmol/L的低钙血症患者，其血清1 h-iPTH较血清24 h-cCa≥2.0 mmol/L的正常患者下降明显，差异有统计学意义(P＜0.01)。术后血清1 h-iPTH预测低钙血症的敏感性、特异性及准确率分别为82.1%、90.6%和87.4%，阳性预测值可达84.2%。如何提高血清PTH预测甲状腺切除术后低钙血症发生的敏感性和准确率，尤其是选择最佳测定时间，将是今后进一步探讨的方向。

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