PDCA循环在院前急救处方持续质量改进中的应用

张萌，朱庆生，呼冬鸣，王晓华 （北京市朝阳区紧急医疗救援中心，北京100026）

持续质量改进（continuous quality improvement，CQI）方法，是由美国著名管理学者W．Edwards Deming倡导的全面质量管理理论演变而来。该方法是更注重过程管理、环节质量控制的一种质量管理理论［1］。CQI即是一种管理理念，又是一套完整的管理系统，是解决问题的周期流程，用于对其他质量进行改进。基于“假设－实验－评估”的科学方法，主要包括4个阶段，即计划（plan，P）、执行（do，D）、检查（check，C）、处理（action，A）。

处方质量的高低关系着患者的用药安全，与患者的生命线密切相连，如何提高处方质量，保障医疗安全，是医疗质量控制管理的重要组成部分。为持续推进精细化管理，全面提升院前急救质量，提高质量意识，问题意识，改善意识，达到全面质量管理的目标。我中心于2012年开展处方持续质量改进活动。

1 资料与方法

1．1 资料来源 以2012年2月院前急救处方作为改进前的样本，同年3－10月作为改进后的样本。采取对每月单号日期的处方进行抽样，对样本进行回顾性点评分析，计算处方合格率及不合格率，汇总不合理处方，按不规范处方、用药不适宜处方和超常处方分类统计。

1．2 方法 处方质控按照PDCA4个阶段进行实施［2］。

1．2．1 计划阶段 拟定计划与目标，明确干预目标、执行时间表及执行方案。以全中心院前急救车组处方为干预目标，目的是提高处方合格率，建立院前急救药物处方评价系统，科学地反映紧急医疗救援机构临床用药状况。结合中心“能力建设年”的开展，以8个月为活动时间段。以卫生部2007年实施的《处方管理办法》、2010年发布的《医院处方点评管理规范（试行）》、药品说明书及相关的询证医学、临床路径、指南等为依据，对处方规范化及用药适宜性进行审核，以此判断和分析处方的完整性、正确性及合理性。通过对院前急救处方质量现况的充分调查，得出不合理处方数据后，组织专家根据实际情况拟定符合现实的改善目标。对不合理情况进行深入讨论，分析其产生的原因，制定改善的策略和计划，详细制定执行的时间表，形成一份目标明确、方法步骤详细的可执行性强的计划。

1．2．2 执行阶段 成立以分管主任为组长，医务科牵头，急救科各部门负责人为成员的处方质控小组，负责处方持续质量改进活动的实施。包括每月一次点评工作的落实、改进措施的实施、制度的制定、持续的培训和宣教。

1．2．3 检查阶段 建立有效的检查考核方法，促进计划实施。一是对点评结果进行审核，负责检查执行阶段整个过程的合理性、真实性、准确性。二是每月公布处方点评结果，通报不合理处方。根据处方点评结果，对我中心在临床用药、药事管理和处方管理方面存在的问题进行汇总和综合分析评价，提出有针对性的质量改进建议。三是制定制度，将处方合格率纳入绩效考核体系，对不合理处方的当事人进行处罚。

1．2．4 处置阶段 即总结经验、改进方法和提升目标。通过总结和再评价，修订改进目标，修正改进措施和考核督查办法，使之更为有效地辅助计划的实施。拟定新一轮的改进计划，提升改进目标，提高合理用药水平。

2 结果

2．1 院前急救处方合格率情况 在实施处方持续质量改进前的2012年2月，处方合格率为48．66%，不合格率为51．34%，其中不规范处方82．11%、不适宜处方13．82%、超常处方4．07%。改进后2012年3－10月处方合格率的具体情况见表1。

由质控结果中处方合格率可知，处方持续质量改进方法实施3个月后，院前急救处方合格率大幅度提高；至6月份，院前急救处方合格率达到95%以上。

2．2 不合理处方类型及构成比统计 根据不合理处方出现的频次，可见处方持续质量改进方法实施后不合理情况出现的问题逐渐变单一。处方持续质量改进前后不合理处方类型、频次及构成比统计见表2。

2．3 制定改进方案 每2个月进行一次全面再评价和总结，一是由处方点评小组先将不合理处方进行分类：分为不规范处方、不适宜处方、超常处方，再将各类处方进行细分：如将不适宜处方分为适应证不适宜、有配伍禁忌或者不良相互作用的等。二是协助各急救分站医师对分类情况进行分析，找出本站不合格处方的具体表现，比较各项不合理处方的具体情况，分析可能的原因，并对发现的问题进行记录、汇总。三是将处方点评结果在各急救站进行公示，并纳入院前急救质量控制考核体系。四是针对专业技术问题，邀请院前急救专家进行专题讲座，并进行院前急救专业人员理论考核。五是评价干预措施的效果，制定改进的方案及新一轮的目标。4轮后的最终改进方案见表3。

表1 我中心处方持续质量改进前后处方合格率Tab 1 The qualified rate of prescriptions in our center before and after continuous quality improvement

表2 持续质量改进前后不合理处方类型、频次及构成比统计Tab 2 Types，frequency and constituent ratio of irrational prescriptions before and after continuous quality improvement

表3 我中心提高院前急救处方合格率的改进方案Tab 3 Improvement scheme for improving the qualified rate of prescription in our hospital centre

3 讨论

院前急救药品虽然品种少、数量少，但都是“救命药”，如何合理使用就尤为重要。但目前我国紧急医疗救援机构（急救中心）对院前急救处方进行点评的工作开展情况还未见任何报道。我中心采用PDCA循环进行处方持续质量改进活动。实施3个月后，处方合格率超过90%；实施8个月后，处方合格率超过99%。处方合格率有了明显提高，但仍然有不合理情况出现，分析原因一是院前急救医师人员不固定，部分岗位是由其他医疗机构或社区医院医生轮岗担任，院内医师对于院前急救处方书写的要求不明确所导致，故应加强院前急救医生岗前培训，提高合理用药；二是院前急救医生多由医师担任，专业能力有限，应加强培训、学习，提高业务能力。

不合理处方判定。如何判定处方合理性，《医院处方点评管理规范》［3］中列出了15项不规范处方、9项不适宜处方、4项超常处方的具体情况，但由于缺乏该标准如何运用的进一步说明，有些情况易混淆或难以判定，一张处方可能出现几种点评结果，影响处方质量的有效改进［4］。因为一份处方可能出现多种不合理情况，所以不合理处方出现的次数大于不合理处方总数。但经过持续质量改进，不合理情况出现的问题逐渐变单一。

（1）不规范处方：针对不规范处方这些问题，分析原因一是医师不重视医疗文书的质量，认为现场急救是大事，处方书写是小事，针对此原因我中心开展医疗文书质量强化活动，增强优质医疗文书意识；二是药房把关不严，药师应与急救医师加强沟通，对于不合理处方坚决拒绝发药；三是无相关考核，应将处方合格率纳入院前急救质量考核体系。

（2）不适宜处方：醒脑静是由麝香、冰片等中药提取精制而成的注射液。适应于脑血管病急性期、颅脑损伤、急性酒精中毒、高热见神志不清者。文献检索醒脑静在使用过程中有不少不良反应的报道［5－6］。院前急救受诊断手段缺乏、诊疗时间较短的限制，对于疾病不能完全判断准确，因此对于单纯头晕等适应证不明确的患者不宜使用，以免造成不良反应的出现。

（3）超常处方：醒脑静注射液说明书最大用量为20 mL，由于经济利益的诱使，出现超量用药现象，增加了不良反应出现的概率。为此出台《关于院前急救贵重药品使用管理规定》，要求根据病情合理用药，特别是贵重药品要根据药物适应证、用法、用量规范使用，禁止超范围、超剂量使用。

对院前急救处方进行质控的意义在于：（1）及时了解不合理情况，发现问题，合理干预，有效监督，促进临床医师合理用药，减少医疗纠纷风险，保障医疗安全。（2）增强医务人员的安全用药意识。（3）提高药物治疗的安全性、有效性和经济性。（4）提高医务人员的优质医疗文书意识。（5）促进医疗质量的持续改进。

由于院前急救现场工作中无药师参与，无法进行用药适宜性审核，而处方点评是一种回顾性的分析方法，虽对临床不合理用药只能起到事后干预的效果，但只有通过对点评结果的及时公布和对不合理用药情况的有效干预，才能有效地提高合理用药的水平。

PDCA循环这一系列的计划、监控、评价和改进，正是持续质量改进的核心，重复这个循环，对质量不断进行提高。长效的改善机制，不断的持续改进，是提高院前急救处方质量的重要保障，是提升药械科管理水平的基石。

［1］张成普．新形势下持续质量改进在医院质量管理中的应用［J］．中国医院管理，2007，27（4）：27．

［2］李艳，朱华威．持续质量改进理论在妇幼保健院处方点评中的应用［J］．中国药房，2012，23（25）：2308－2309．

［3］卫生部．医院处方点评管理规范（试行）［S］．卫医管发［2010］28号．

［4］赵怀全，林平．关于处方点评中不合理处方判定标准的思考和建议［J］．中国药物警戒，2012，9（6）：367－369．

［5］蒋云，任芳，成永．15例醒脑静不良反应分析［J］．江苏医药，2011，37（1）：118．

［6］甄娜．醒脑静注射液致不良反应20例文献分析［J］．现代预防医学，2011，38（23）：4991－4992．