颈动脉支架置入术治疗症状性颈动脉中重度狭窄78例＊

陕西中医学院第二附属医院 （咸阳712000） 王永刚 郑 刚 贺 朝 尤金枝 刘亚民 马选鹏

根据我国脑卒中发病率的调查，缺血性脑卒中占总发病率的80%左右［1］，其中约有30%是由于颈动脉狭窄所致［2］。预防颈动脉粥样硬化斑块的形成和治疗颈动脉狭窄对于防治缺血性脑卒中具有重要的意义，能够有效降低缺血性脑卒中的发生与发展［3］。现有循证医学证据表明，颈动脉支架置入术（CAS）已成为可靠的治疗颈动脉狭窄的重要方法之一［4］。我院2007年1月至2010年12月采用CAS治疗症状性颈动脉中重度狭窄患者78例，取得了较满意的治疗效果，现报道如下。

资料与方法

1 一般资料 症状性颈动脉中重度狭窄行CAS患者78例，男50例，女28例，平均年龄68．5±9．8岁。短暂性脑缺血发作（TIA）36例，轻偏瘫9例，高血病史者32例，高脂血症19例，糖尿病13例。所有患者术前均行经颅多普勒和颈部血管彩色超声检查，有50例局部收缩期峰值血流速度＞120cm／s，最高达到420cm／s，28例血流速度正常（＜120cm／s），但粥样斑块内有明显不均匀回声。行全脑血管造影检查提示，所有患者的颈内动脉狭窄在60%～90% 颈总动脉分叉部并延伸到颈内动脉狭窄45例，颈内动脉近端狭窄33例。29例行磁共振血管成像检查，提示伴有溃疡形成者7例。

2 治疗方法 ①术前准备：术前行心电图、胸片、肝肾功和凝血四项等检查，术前3d口服肠溶阿司匹林和氯吡格雷，禁食12h，静脉泵入尼莫地平6h，使血压在术前调整至120～140／60～90mmHg，静脉碘过敏试验，腹股沟区备皮。②操作过程：术前在心电图、心率、血压及血氧饱和度监测下建立静脉通道，局部麻醉下采用seldinger技术穿刺右股动脉，插入8F动脉鞘，完全肝素化（1mg／kg肝素静脉注射）。用5F造影导管行病变侧颈动脉造影，以确认狭窄的部位、程度、长度，借助参照物测定相应数据，为选择支架提供依据。然后将交换导丝经造影导管送入颈外动脉，沿导丝撤出造影导管。将一根头端带有2～3cm软头的6F套管套入8F导引管内，软端完全露出8F导引管，然后将6F／8F导引管沿交换导丝一起送入颈总动脉，撤出6F套管，将8F导引导管送至颈动脉狭窄段近端约2cm处，选取合适于病变血管的支架，在路径图的引导下将微导丝穿过颈动脉狭窄段，沿微导丝送入支架系统，将自膨式支架跨过颈动脉血管狭窄段，1／3位于狭窄以上，2／3在狭窄近端，到位后释放支架。若狭窄＞80%则沿保护伞导丝送入小球囊预扩后再放入支架。若支架置入后残余狭窄＞30%则送入球囊后扩张。导引管术后造影，撤出导丝、导管，留置动脉鞘6h后，自然中和肝素。对于狭窄超过95%或狭窄处有较硬斑块存在，支架输送有困难的病例有时需要进行预扩张。8例残余狭窄大于80%的患者行后扩张治疗，9例术中使用了滤器装置。有条件和必须使用脑保护伞者应先将保护伞放入狭窄血管的远端释放，用保护伞的导丝作为导引导丝。支架释放后观察15mn，再行脑血管造影，若未发生异常则结束手术。③术后处理：术后监测患者神经系统的临床表现，定时测心率和血压，TCD监测颅内血流变化情况，常规检测凝血四项；皮下注射低分子肝素钠和静脉泵入尼莫地平，共3d，血压控制在160／100mmHg以下；口服氯吡格雷（75mg／d）和肠溶阿司匹林（100mg／d）至少3个月。

3 统计学方法 对所有临床数据采用分类频数统计，计算百分比，组间比较采用率的方差分析，P＜0．05为差异有统计学意义。

结 果

1 手术操作及术中并发症 在78例CAS中，有3例CAS失败转做颈动脉内膜剥脱术（CEA），1例术后并发脑出血两周后死亡，2例出现支架内血栓形成经治疗后恢复。74例CAS成功，共置入颈动脉支架109枚，1年后复查DSA检查结果显示，狭窄段颈动脉直径均得到理想扩张。应用保护伞装置19套，32例行球囊预扩，17例进行了后扩张。有2例患者术前心率＜70次／min，静脉应用阿托品0．5mg后再行支架置入术，术后1例发生心率下降及低血压，产生一过性意识模糊，经补液及对症处理5d后症状缓解。术中有10例术中出现短暂的心率、血压下降，2例给予阿托品0．15mg静推后好转，其余自行好转。3例释放支架后出现血管痉挛，即刻动脉内给予罂粟碱30mg缓推后缓解。

2 治疗前后的NIHSS评分 见表1。治疗前后采用美国国立卫生研究院卒中评分量表（NIHSS）对患者神经功能进行评定，用评分＜10，10～20，＞20行分层性定义，分数越高有效性越差。NIHSS评分在治疗前后的差异有统计学意义（P＜0．05）。

表1 治疗前后的NIHSS评分比较 ［例（%）］

3 前向血流评定 见表2。治疗前后前向血流评定差异有统计学意义（P＜0．05）。

表2 患者治疗前后前向血流评定［例（%）］

4 术后随访 术后24h内1例患者出现CAS侧脑出血在两周后死亡；2例术后48h出现失语，对侧肢体瘫痪，复查DSA发现支架内血栓形成，即刻给予动脉内接触溶栓，10000UPmin泵入尿激酶30万U后再通，出院时临床症状消失。1年后对所有CAS患者进行电话随访，在CAS成功治疗1年内，死亡2例、脑卒中再发3例，严重心肌梗死发作3例经冠脉支架治疗康复。有36例采用颈动脉超声复查颈动脉狭窄程度，有1例手术侧并发了再狭窄，与术前比较颈动脉狭窄程度有显著性差异（P＜0．05）。

讨 论

1 CAS的优势与缺陷 研究表明，颈动脉狭窄是导致缺血性脑血管疾病的主要原因之一［5］，对于颈动脉狭窄引起的脑梗塞治疗采用标准静脉溶栓方案只有17%可获良好临床疗效，且死亡率高达55%［6］，目前采用有颈动脉内膜剥脱术（CEA）和经皮颈动脉狭窄血管内支架成形术（CAS均是有效地治疗颈动脉狭窄的方法［7］。尽管CEA一直以来被认为是治疗颈动脉狭窄的“金标准”方案，但由于解剖限制，CEA手术难以解决颈2椎体水平以上的狭窄，且要求全身麻醉，伴严重心肾功能不全、糖尿病、原发性高血压、高龄等的患者不能耐受。近年来，随着脑保护装置的应用，使CAS的围手术期并发症降至2%［8］，因此，CAS以其创伤小、手术时间短、明显降低非神经系统并发症等优点，在临床上被广泛应用，成为CEA的替代技术［9－10］。CAS在微创情况下的治疗不要求全身麻醉及颈部切口、便于术中监测、可有效避免颅神经损害和颈部血肿发生，还可进行颈动脉、椎动脉和冠状血管的检查和治疗，在脑保护装置的应用下能够有效降低高危人群围手术期病死率及致残率。但CAS的成功与手术操作者的技术水平和经验积累有着密切的关系，临床上时有支架释放不到位以及导丝不能退出的失败案例发生。CAS术后的再狭窄发生率相对于CEA较高，需要术后采用有效地药物预防治疗。

2 支架的可行性 本组78例患者中，除3例支架投放失败和1例并发脑出血死亡外，其它全部手术成功，平均残余狭窄小于20%，手术影像效果满意，成功率为94．87%，根据我们的临床实践经验，支架置入不一定必须使狭窄段恢复到解剖学结构，只要达到正常管径的50%以上即可。

3 CAS的并发症 尽管如此，CAS手术本身仍存在一定风险和相应并发症，如脑过度灌注综合征、心动过缓及低血压和再狭窄等。这些并发症如不及时发现或处理不当，将人为地影响手术的安全性。其主要的并发症有：①脑过度灌注综合征：CAS能使颈动脉狭窄被解除，也会引起狭窄侧及对侧脑皮质血流灌注量增加，以大脑中动脉和后动脉再灌注增加幅度明显［11］，局部血压骤升，表现为头痛、头胀、恶心、呕吐、癫痫、意识障碍及癫痫发作等，有时会因血压明显增高引发脑出血，临床采用对症治疗，如降压、抗癫痫、止痛以及选用脱水剂和激素处理。本组资料中有部分患者术后伴有不同程度的脑过度灌注综合征发生，均经对症治疗后好转。②心动过缓及低血压：由支架刺激颈动脉窦的压力感受器所致，选用合适准确的支架可有效防止。一旦发生心动过缓和低血压，可应用升压药物和阿托品。本组资料有4例出现术后心动过缓及低血压，经应用阿托品及补液治疗后症状缓解。③血管痉挛，支架塌陷、变形和移位：术中由于导管、导丝和造影剂刺激可致血管痉挛，术前肌肉注射地西泮，并与尼莫地平、罂粟碱治疗有效；选择合适的支架并准确的放置可有效避免支架塌陷、变形和移位等并发症。④缺血性卒中：由崩解脱落的动脉硬化斑块所致，应用脑保护伞可预防，但也有学者认为使用保护伞后有症状的卒中发生率无统计学意义［12］。⑤术后再狭窄：早期再狭窄的原因主要是局部扩张后的平滑肌细胞与内皮细胞的增生，当狭窄处被球囊扩张时，斑块撕裂可能并发斑块下平滑肌损伤，损伤越重，增生愈明显。围手术期常规应用抗血小板药防止颈动脉狭窄区附壁血栓形成和再狭窄至关重要。本组资料1年内随访有1例支架内再狭窄（1．35%），显著低于国内外同类报道。

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