经阴道注水腹腔镜与标准腹腔镜检查对心肌酶谱及神经内分泌激素的影响

云南省大理学院附属医院生殖医学科 （大理671000） 张若鹏 王绍娟

经阴道注水腹腔镜（THL）是将内窥镜经阴道后穹窿置入盆腔，借助生理盐水膨胀介质，观察盆腔解剖和输卵管病变的微创方法。标准腹腔镜（LAP）因其创伤小、术野清楚、术后疼痛轻、恢复快等优点，逐步被接受且广泛应用于妇产科等科室的诊断与治疗，是腹腔检查的金标准。心肌酶谱及神经内分泌激素是反应心肌损伤与应激反应的重要指标，本课题比较THL与LAP对患者心肌酶谱及神经内分泌激素的影响。

对象与方法

1 对 象 选择2007年10月至2008年4月就诊的女性不孕症病例，按检查方式随机分为两组，THL组与LAP组各30例，均符合WHO不孕症诊断标准。无明显心、肺及内分泌功能异常，无严重的盆腔粘连、下生殖道感染和血腹症状。THL组不孕年限（3．4±1．4）年，年龄（31．1±6．2）岁，体重（53．7±6．9）kg；LAP组不孕年限（3．5±1．6）年，年龄（32．0±5．9）岁，体重（52．8±7．2）kg。两组不孕年限、年龄、体重等条件相当，无显著性差异（P＞0．05）。

2 方 法 两组患者均在月经干净后3～7d进行。①THL检查方法：应用文献［1］所采用的THL检查方法，并适当改进。过程如下。术前肌注哌替啶50mg，排空膀胱，患者取截石位，常规消毒铺巾，用宫颈钳铗持宫颈后唇，充分暴露阴道后穹隆，1．5%利多卡因5ml于后穹隆中央局部麻醉后，在腹部B超监视下用Veress针从宫颈后唇下方10mm处穿刺入子宫直肠陷凹，接通输液器快速滴入37℃生理盐水200～300ml。然后拔出Veress针，用Trocar扩张器经上述穿刺点穿刺入子宫直肠陷凹，拔出扩张器，放入THL进行盆腔观察，检查从子宫后壁开始，旋转和推进THL，检视盆腔侧壁和子宫直肠陷凹、输卵管－卵巢结构，观察卵巢的每个面和每段输卵管，同时自宫腔放入双腔导管注入稀释亚甲蓝液做染色输卵管通液检查，当子宫后壁、输卵管、卵巢、盆侧壁、子宫直肠陷凹、子宫骶骨韧带等盆腔所有器官都见到为THL完成，如有轻微盆腔子宫内膜异位症、盆腔粘连、染色输卵管通液提示输卵管阻塞为异常。②LAP检查方法：应用文献［2］所采用的LAP检查方法，并适当改进。过程如下。排空膀胱，采用连续硬膜外麻醉，必要时加静脉全麻。选择T12－L1硬膜外穿刺置管，用1．5%利多卡因麻醉，消毒前给哌替啶50mg。患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾，据脐孔两旁各2cm处用布巾钳向上提起腹壁，于脐轮下缘切开皮肤1cm，由切口处垂直插入Veress针，觉有两次落空感后接一5ml带生理盐水针管，若生理盐水顺利注入，说明穿刺成功，针头在腹腔内。连接CO2气腹机，以CO2充气流量1～2L／min的速度充入CO2，总量以2～3L为宜，腹腔压力达13mmHg机器自动停止充气，拔去Veress针。提起脐下腹壁，将套管针先斜后垂直慢慢插入腹腔，进入腹腔时有突破感，拔出套管芯，听到腹腔内气体冲出声后插入腹腔镜，接通光源，调整患者体位成头低臀高位，并继续缓慢充气。常规消毒外阴、阴道后，置举宫器。手持腹腔镜，观察子宫及各韧带、卵巢及输卵管、直肠子宫陷凹。同时自宫腔放入双腔导管注入稀释亚甲蓝液做染色输卵管通液检查。必要时在左右下腹部相当于麦氏切口行第二、第三穿刺，行卵巢囊肿剔除活检、盆腔粘连松解等手术操作。③采血方法：两组均于手术开始前及术后24h抽取左肘静脉血3ml，检查血CK、CK－MB、AST和LDH。另外，分别于手术前、手术开始后20min、术毕和术后24h采集血样，应用放免法测血清T3、T4、TSH、F和Ins水平。

3 统计学处理 采用SPSS13．0软件进行统计处理分析。数据以±s表示，组内比较用配对t检验，组间比较用两样本均数配对的t检验，P＜0．05为差异具有显著性。

结 果

1 心肌酶谱变化 THL组CK、CK－MB、AST、LDH术前及术后24h无显著差异（P＞0．05）；LAP组CK、CK－MB、AST、LDH 在术后明显高于术前（P＜0．01或P＜0．05）。见表1。

表1 两组心肌酶谱术前与术后变化（U／L，n＝30，±s）

表1 两组心肌酶谱术前与术后变化（U／L，n＝30，±s）

注：与术前比较＊P＜0．01，△P＜0．05

项目 术前 术后24h THL组 CK 149±11．21 151±10．33 CK－MB 24±3．69 24±4．32 AST 30±3．11 31±3．13 LDH 211±10．02 214±9．98 LAP组 CK 152±4．35 221±5．07＊CK－MB 27±2．68 64±4．69＊AST 29±2．31 50±3．21＊LDH 218±8．30 241±9．09△

2 神经内分泌激素变化 THL组神经内分泌激素围手术期无明显变化（P＞0．05）。LAP组T3术毕比术前显著降低（P＜0．01），术后24h进一步降低（P＜0．01）；T4、TSH 术中明显升高（P＜0．01），术后24h降低至基础水平；F术中达峰值（P＜0．01），术毕进一步降低（P＜0．01），术中、术毕、术后24hLAP组明显高于THL组（P＜0．05）；Ins手术前后无明显变化（P＞0．05）。见表2。

表2 两组神经内分泌激素变化（n＝30，±s）

表2 两组神经内分泌激素变化（n＝30，±s）

注：与术前比较△P＜0．01，＊P＜0．05

组别 项目 术前 术中20min 术毕 术后24h THL组 T3（nmol／L） 2．15±0．24 2．01±0．18 1．91±0．16 1．90±0．19 T4（nmol／L） 120．1±5．36 112．2±4．19 116．2±4．10 112．6±4．83 TSH（mU／L） 5．15±0．91 5．01±0．74 4．91±0．92 5．80±0．09 F（uIU／ml） 188．1±37．4 200．8±41．4＊ 211．1±51．7＊ 182．4±32．3＊Ins（mIU／L） 9．01±0．83 9．11±0．76 9．10±1．07 9．23±1．08 LAP组 T3（nmol／L） 2．25±0．25 1．91±0．25 1．62±0．26△ 1．20±0．17△T4（nmol／L） 127．5±4．47 213．7±12．23△ 157．1±5．03 126．6±4．36 TSH（mU／L） 4．89±0．70 14．11±1．41△ 3．91±0．82 4．11±0．86 F（uIU／ml） 187．1±23．8 271．9±11．7△＊ 243．6±30．7△＊ 200．6±23．4＊Ins（mIU／L） 9．0±1．50 9．1±0．84 9．2±0．76 9．4±0．96

讨 论

1 THL与LAP对心肌酶谱的影响 本研究结果表明THL术前与术后心肌酶谱CK、CK－MB、AST、LDH无明显变化（P＞0．05），从循证医学的角度证明了以前的想法，与临床实践相符合。LAP组手术时，由于CO2气腹的建立，对循环系统的影响主要是血液动力学变化，来自两个方面：①CO2气腹产生的腹内压（IAP）升高；②外源性CO2吸收溶解于体液产生的高碳酸血症。大量研究表明，CO2引起交感神经兴奋，注气后气腹内压力快速升高，容积增加，膈肌上抬，运动受限，呼吸道峰值压力增加，当患者处于自主呼吸时，可出现低氧血症。同时，气腹使心脏后负荷显著增加，可使左心室壁张力和心肌耗氧量增加，这些均可引起机体内分泌变化，如儿茶酚胺、血管加压素、肾素－血管紧张素分泌增加，表现为血压升高、心率加快［3］。高碳酸血症引起交感神经兴奋，可使冠状动脉收缩，心脏血流重新分配，心内膜下的心肌血流减少，心肌氧供减少；而内源性的儿茶酚胺对心脏β－受体的刺激使心肌耗氧增加，这两者都是心肌缺血的主要因素。心肌缺血、缺氧会导致心肌细胞功能及结构的改变，血清中CK、CK－MB、AST、LDH的改变可作为判断心肌有无缺血、缺氧的指标。Saber等［4］报道腹腔镜可导致术后心肌酶谱明显升高，一周内恢复正常。本研究LAP组CK、CK－MB、AST、LDH 术后明显增高（P＜0．01或P＜0．05），与前人研究结果一致，说明CO2气腹产生的腹内压升高和外源性CO2吸收溶解于体液产生的高碳酸血症诱发心肌缺血缺氧，进而对心肌产生影响。

2 THL与LAP对皮质醇的影响 激素水平测定可以反应创伤的大小，特别是F，它是创伤应激反应中唯一的抑制性反馈调节因子，血清F升高既是人体对应激的正常反应，又是衡量人体应激反应强弱的客观指标。LAP手术虽然较开腹手术创伤小，但CO2气腹对机体毕竟是一种刺激，在此过程中，颞叶、海马、下丘脑等广泛脑区促肾上腺皮质释放激素（CRH）大量合成，过量释放的CRH一方面经门静脉运到垂体前叶，刺激嗜酸性大量释放皮质醇，进而引起高皮质醇血症［5］。另一方面过量活化广泛脑区的CRH受体，引起交感神经异常兴奋，去甲肾上腺素大量释放和脑干功能紊乱，导致内分泌、心血管、胃肠、呼吸等系统调控紊乱。学者Latteman等［6］对比研究LAP手术与开腹手术对F影响，发现手术后15～20min血中F浓度均明显升高，但腹腔镜围手术期F变化小，且时间短暂，表明开腹组创伤及术后疼痛所引起的应激反应大于腹腔镜组。笔者研究表明，LAP术中20minF达到高峰，与术前比较差异显著，但这种作用是暂时的，术后即急剧下降但仍高于术前，术后24h基本恢复正常，与国内外研究结果一致。这说明手术刺激、CO2气腹的形成引起垂体释放F加快，从而保证体内各系统进行正常的生理活动，随应激的解除F迅速恢复直到正常水平。THL手术由于创伤微小，所以F手术前后无明显变化，THL组F除术前外均显著低于LAP组相同时间点（P＜0．05），说明THL手术比LAP手术的创伤性小得多。

3 THL与LAP对甲状腺激素的影响 甲状腺被看作是一种“应激器官”，创伤和手术后甲状腺应激反应变化迅速。术后甲状腺激素水平与预后有明显的相关性，可作为评估术后病情和愈合的重要指标。Ortega等［7］研究发现LAP术后 T3下降明显，T4、TSH上升显著，认为LAP可导致术后低T3综合征，引发T4、TSH应激性上升。但 Wittgen等［8］对比了腹腔镜胆囊切除术术前、术中、术后24h的T3、T4、TSH的水平，发现TSH水平一直保持正常范围，T3水平在气腹时即开始下降，术中维持低水平，术后24h进一步下降，T4各组差异无显著性。本研究发现：LAP组T3与术前比较呈进行性下降；T3、TSH术中升高明显，术毕后有下降趋势，术后24h基本恢复到正常水平。本研究结果与Ortega等研究结果相似，但与Wittgen等研究T4、TSH结果有差异，考虑T3对应激更为敏感，T4、TSH敏感性相对较差更容易随研究条件变化而不同所致。T4的变化可能系TSH的变化所致，T3的的变化除与TSH有关外，更主要的原因可能与T4在外周向T3的转换影响有关，这是由于创伤后机体处于高分解代谢状态，启动机体保护性机制，以致外周组织中T4转变成无活性的反T3性所致。THL组各项指标变化幅度较小，但趋势与LAP组相似。

4 THL与LAP对胰岛素的影响 Ins对创伤的反应是相对的，其在体内的变化可不一致。Glerup等［9］研究认为Ins在LAP术后较术前明显升高。而本实验显示胰岛素水平术前、术后及两组间并无明显差异，说明胰岛素对THL、LAP等微创手术的反应较弱。也可能研究标本量少，需要以后更大样本的研究加以确定。

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