不同比重布比卡因腰麻对老年患者术后早期认知功能的影响

陕西省宝鸡市中医医院麻醉科 （宝鸡721001） 姚永远 肖春龙 吴家伟

术后认知功能障碍（POCD）常见于老年手术患者，文献报道，对于非心脏外科手术患者术后1周中年患者POCD的发病率为19．2%，老年患者为25．8%；术后3个月中年患者的症状基本恢复，而老年患者仍有9．9%的发病率［1］。POCD的产生与麻醉方法选择间的关系，仍是临床上研究的重要课题，本研究主要观察不同比重布比卡因腰麻对老年患者术后早期认知功能的影响。

资料与方法

1 一般资料 随机选择在我院住院治疗、ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级、拟行下腹或下肢手术的老年患者90例，男55例，女35例；年龄≥60岁，所有患者均是小学以上文化程度。术前向患者说明并取得患者同意，术中、术后不用镇静药；为排除干扰POCD的其他危险因素，术前有长期口服镇静药物史、严重精神或神经系统疾病、严重听力及视力障碍、文盲、不能配合完成MMSE测试及MMSE低于23分者均排除。将其随机分为轻比重A组、重比重B组、等比重C组，每组30例，3组经分析差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。

2 方 法 所有患者均无麻醉前用药，入室后开放静脉，监测心电图、血压、心率、脉搏氧（SPO2）。选择L3－4间隙为穿刺点，轻比重药液配比为0．75%布比卡因2ml＋蒸馏水4ml共6ml，布比卡因浓度为0．25%，给药4～5ml；重比重药液配比为0．75%布比卡因2ml＋10%葡萄糖注射液1ml共3ml，布比卡因浓度为0．5%，给药2～3ml；等比重药液配比为0．75%布比卡因1．4ml＋生理盐水2．6ml共4ml，布比卡因浓度为0．25%，给药3～4ml。观察并记录患者围手术期血流动力学变化和基本生命体征，维持患者血压波动不超过基础值的20%。分别于术前1d、术后1d、术后3d、术后5d随访，采用简易智能量表（MMSE）评估患者认知功能。

3 评定标准 MMSE总分30分。认知功能障碍（POCD）的诊断：首先计算所有患者麻醉前MMSE评分，以麻醉前测试值为对照，等于或超过1个标准差者诊断为POCD。

4 统计学分析 采用SPSS12．0统计软件包对相关资料进行统计学处理，计量数据用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用成对t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0．05为差异有统计学意义。

结 果

3组患者在年龄、性别、体重、手术时间、ASA分级无统计学差异。3组患者术后1dMMSE值低于术前（P＜0．05），见表1。术后3d、5d的 MMSE评分逐渐恢复正常；术后1dPOCD发病率增高（P＜0．05）；3组间不同时点发病率比较差异无统计学意义（P＞0．05），见表2。

表1 围手术期MMSE评分比较表（±s，n＝30）

表1 围手术期MMSE评分比较表（±s，n＝30）

注：与术前比较﹡P＜0．05，组间不同时点比较P＞0．05

组别 术前1d 术后1d 术后3d 术后5d A组 28．06±1．8725．83±3．51﹡26．80±2．13 27．86±1．50 B组 28．60±1．6725．96±2．45﹡28．23±1．61 28．83±1．46 C组 28．30±1．4825．76±2．32﹡27．43±1．61 28．40±1．56

表2 各组术后各时间点POCD发生例数比较［n（%）］

讨 论

POCD是各种原因导致的中枢神经系统并发症，表现为神经错乱、焦虑、人格改变以及记忆受损［2］。症状轻的患者可短时间内恢复，严重者可影响病情，导致住院时间延长、社会活动、工作及生活自理能力降低或丧失。引起POCD的具体原因至今不清，麻醉方法对POCD的影响也还不确定，近年研究发现老年人POCD的发生与麻醉方式无明显相关性［3］。Rasmassen等［4］对438例年龄大于60岁行非心脏手术的老年患者进行研究表明，尽管局部麻醉可减轻术后早期POCD的发生率，但术后3个月全麻与局麻患者POCD的发生率无统计学差异。国内学者用不同麻醉方式对POCD的影响进行研究，得出相似的结果。

本研究主要探讨不同比重的腰麻液对老年患者POCD的影响。研究结果显示使用不同比重腰麻液的患者术后第1天MMSE值低于术前（P＜0．05），术后第1天的认知功能障碍发病率增高（P＜0．05），3组各时点POCD发生率比较无差异（P＞0．05）。从结果分析，3组患者术后认知功能均有不同程度下降，但组间比较却无统计学差异，这说明腰麻药液配比方式可能对POCD无明显影响。除了麻醉因素还有其他相关因素可能对术后认知功能产生影响，本次研究与国内外大多数研究一致。Bekker等［5］认为老年患者术后经常发生的暂时性谵妄或POCD的病因是多方面的，可能包括年龄、术前降低的认知功能、身体状况以及术中相关因素。也有研究证实，随着年龄的增加POCD的发生率显著增加，年龄＞65岁老年病人POCD的发生率是年轻人的2～10倍，这可能与老年病人中枢神经系统功能减退及血流动力学调控能力弱有关［6］。老年患者神经系统功能减退与神经元数量及神经递质乙酰胆碱（Ach）减少有关。Ach是与学习记忆关系极为密切的一种神经递质，M－胆碱能突触是记忆的基础。生物体进入老年后，脑内胆碱酯酶活性增强，Ach含量减少，这是老年人中枢神经系统衰老的重要原因之一［7］。本研究采用的麻醉方式是椎管内麻醉，由于老年人心脏代偿功能差，肾上腺素能受体数量减少，敏感性降低，椎管内麻醉对血压影响较明显，若阻滞平面控制欠妥，会引起血压急剧下降。中枢神经系统的缺血缺氧影响了胆碱能神经系统，使乙酰胆碱合成减少，减弱了学习记忆功能。低血压与低灌注会导致海马、前脑室白质以及基底神经结等敏感性区域的损害，这可能是导致POCD发生的主要原因［8］。

另外，患者围手术期心情紧张、失眠、术后疼痛均使患者处于强烈的应激状态，应激和血液中糖皮质激素的水平对认知功能有显著影响。激素水平过高或过低均导致记忆功能的损害，而适当的激素水平可增强记忆功能［9］。麻醉手术造成的应急障碍，中枢神经系统功能减退以及血流动力学调控能力减弱可促使POCD发生［10］。因此，对患者围手术期应急状态的调控有助于预防POCD的发生。

总之，老年患者发生POCD危害很大，发生原因存在复杂性和不确定性，这些均给POCD的预防带来很大困难。关于麻醉方式和麻醉药物对术后早期POCD的影响，还需进一步研究探讨。

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