食管癌术后早期肠内营养与肠外营养的临床对比研究

潘开云， 张文山， 戴益智

食管癌是较为常见的消化道肿瘤之一，术前因肿瘤消耗及不同程度的进食困难导致患者营养不良，且麻醉及手术创伤大，对机体代谢干扰较大，术后较一般胃肠手术禁食时间长。因此，食管癌患者术后营养不良状况更加明显，术后合理充分的营养支持对促进患者术后恢复，减少并发症等显得十分重要[1]。我科2006年1月至2011年12月对342例食管癌患者行术后早期肠内营养(enteral nutrition, EN)支持，并与肠外营养(parenteral nutrition, PN)支持进行随机临床对比研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2006年1月至2011年12月共进行食管癌手术628例，男514，女114，年龄43～79岁，平均年龄64岁，术后随机分成EN组与PN组，两组患者的年龄、性别、基础疾病、肿瘤部位、临床分期、手术方式及术前体重差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 营养支持方法 EN组：手术中将空肠营养管经鼻插至空肠上端，距屈氏韧带下约10～15 cm或在关腹前行空肠置管营养造瘘，术后第1天(10～24 h)经空肠营养管滴注葡萄糖盐水500 mL，滴速50～100 mL/h，若无不良反应，术后第2天起加用瑞素500 mL，滴注温度35 ℃～37 ℃，恒温滴入，持续12～24 h，起始应缓慢滴注，滴速30 mL/h，随后根据个体耐受情况逐渐加快至100 mL/h，总量从第1天的500 mL逐渐过渡到1 000～1 500 mL/d，一般持续7～10天，至能进食半流质为止。EN初期热量不足部分以辅助肠外营养补充，一般3～5天后即可完全由EN支持，期间也可由家属间断从空肠营养管推注牛奶、豆浆、鱼汤、肉汤或蛋汤，以补充部分营养不足及维持水电解质平衡。PN组：术后每天经中心静脉补液，以营养大袋为主，包括葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、维生素及微量元素等，热量达2 000～2 500 kcal。

除营养支持外，两组围手术期采用相同的预防感染，维持水电解质平衡，呼吸道湿化，排痰等治疗措施。

1.3 观察指标 分别于术前第1天，术后第10天检测两组患者的体重、血常规及肝功能的变化情况，并对比两组患者术后的肛门排气时间，手术并发症发生率及营养支持费用。

1.4 统计学方法 应用SPSS11.0统计软件行数据处理，计量资料的比较用t检验，计数资料的比较用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

EN组患者体重、血红蛋白、血清白蛋白下降的幅度均低于PN组(均P<0.05)；作为免疫指标的淋巴细胞计数，EN组较PN组恢复更快，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表1。术后肛门排气时间EN组较PN组早，并发症发生率及营养支持费用EN组均低于PN组，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表2。

表1 两组营养状况及淋巴细胞计数情况比较

表2 两组肛门排气时间、手术并发症及营养支持费比较

3 讨论

以前对食管癌术后患者多采用PN进行营养支持，在一定程度上改善了患者的营养状态，但也显示了PN支持并发症较多的缺点。随着现代研究的深入，EN在食管癌术后营养支持中的意义越来越受到临床的重视，只要肠道有功能就应首选EN进行营养支持已逐成共识[2]。

3.1 早期EN的安全性与可行性 临床研究表明消化道术后胃肠麻痹是以胃和结肠为主，胃功能于术后1～2天恢复，结肠功能术后5～6天才能恢复，但术后早期EN很少或不形成粪便，不会引起结肠胀气，相反会刺激加快结肠功能的恢复[3]。而小肠的蠕动、消化、吸收功能在术后几小时即可恢复正常，且术中小肠也从未停止过蠕动，吸收功能始终存在，这为术后早期EN的实施提供了基础理论依据，术后24 h内开始进行EN是安全可行的[4]。

3.2 早期EN对改善术后机体营养状况的优越性 相对于PN而言EN更加符合机体的生理过程，能充分发挥机体对营养物质的消化、吸收、转运及转化处理的利用能力，为机体术后恢复提供充足而均衡的热量及蛋白质等营养物质，同时EN的营养物质是经门静脉系统至肝内，有利于肝脏蛋白质合成和代谢调节。早期EN还能增加肠道血流，提供肠黏膜局部营养物质，维持肠黏膜细胞的完整性。刺激肠功能恢复，维持肠道免疫屏障功能，减少或防止肠道细菌易位及肠源性感染，EN还能刺激胃肠激素及胃液、胆汁及胰液的分泌，帮助营养物质的消化吸收[5]。

3.3 EN有关注意事项 实施术后早期EN应注意遵循个体化循序渐进的原则，输注营养液量应从少到多，质量应从稀到稠，速度应从慢到快，对少数发生腹胀、腹泻的患者对营养液进行稀释、加温，同时采取局部热敷、调整体位、减缓输注速度等措施，患者症状多可随之缓解，多数患者可继续进行EN支持。总之，在EN过程中要把握调节好“三度”，即温度、浓度、速度。EN与PN比较更加安全、有效，相关并发症少，也相对容易处理。EN已渐成为食管癌术后早期营养支持的首选途径。

[1] 黎介寿, 江志伟. 营养与肿瘤治疗[J]. 中国肿瘤外科杂志, 2010, 2(1): 1-2,13.

[2] 王峰, 吴志勇, 李睿, 等. 肠内营养在食管癌患者术后的应用[J]. 安徽医药, 2010, 31(5):471-472.

[3] 张劲弩, 肖启恩, 李学军, 等. 术后经空肠造瘘管实施早期肠内营养对胃肠道肿瘤的疗效[J]. 肠内与肠外营养, 2007, 24(16):974-975.

[4] 卜德勇, 马芸. 围手术期肠内营养支持的研究进展[J]. 中国老年保健医学, 2012, 10(2): 49-52.

[5] 戚智, 冬迟强. 肠功能障碍与肠内营养[J]. 中华胃肠外科杂志, 2012, 15(5):530-532.