出院脑梗死患者对不同医务人员干预性随访的反应研究

郭 瑾 陈建文 邱传旭

1）广东深圳市罗湖区人民医院神经内科 深圳 518001 2）广东深圳市罗湖区人民医院社康办公室 深圳 518000

脑卒中具有发病率高、致残率高、复发率高的特点，是当代严重威胁人类健康的三大疾病之一，其关键在于预防，只有预防才能减少卒中的发病率。尽管脑卒中病房中有现代化治疗和多学科康复措施，但大约半数的脑卒中幸存者是带着未愈状态出院的，且卒中后患者再次复发率高，其出院后随访干预意义重大，部分学者［1－3］肯定随访的积极作用，研究显示：电话随访能降低再次住院率，提高遵医行为，能促进肢体功能康复，减少脑卒中复发，提高生活质量。避免了患者从医院过渡到家庭过程中出现脱节，提高了工作的满意度。随访的方式和人员多种多样，目前无统一规定，我们对不同医务人员的随访情况进行观察比较。现报道如下。

1 临床资料

病例观察选择我科于2010－10—2011－10本院神经内科住院确诊为脑梗死患者116例，失访4例，随机分为医师组、护士组和康复组、护士组失访1例，康复组失访3例，故实际医师组、护士组和康复组，分别是39、38、35例，随访6个月。医师组男29例，女10例；年龄49～71岁，平均（61.5±11.6）岁。护士组男26例，女12例；年龄50～73岁，平均（62.3±11.0）岁。康复组男24例，女11例；年龄49～73岁，平均（60.6±10.5）岁。2组在年龄、性别、瘫痪程度、出院时恢复情况等方面无显著性差异，具有可比性。

2 方法

2.1 分组 分医师组、护士组和康复师组随访，每组组员2～3例，随访6个月，每组随访39例，出院时每组随访患者的年龄、性别、神经功能状况、并发症发生情况及家庭状况无显著差别。医师组、护士组和康复师组均选择我科专科人员执行。干预性措施主要通过医嘱、宣教、电话、门诊及上门随访。

入选标准：出院时病情稳定，均无严重智力障碍、严重并发症和严重心、肝脏、肾脏等疾病，家属能配合随访，常住本地人员。缺血性脑卒中诊断符合1995年全国第4届脑血管病会议修订的诊断标准［4］。

2.2 判断标准 血压和血糖控制均分为达标和不达标，判断标准：有明显脑动脉狭窄患者，血压不超过150／90mmHg为控制合格，无明显血管狭窄者，血压在140／90mmHg为合格，否则判断控制不达标。在患者门诊随访或家庭自测报告，通过电话告知随访人员；糖尿病患者，血糖检查通过3、5个月时的糖化血红蛋白超过7.5为未达标。

2.3 随访方式 定期（出院后2周、1个月、3个月、5个月）电话随访，结合门诊（复诊时）随访，情况了解不清楚的且未来门诊复诊的，上门随访。

3 结果

见表1、2、3。

表1 血压、血糖控制情况 （达标／未达标数）

表2 出院3个月时服药依从性比较 ［n（%）］

表3 合理饮食、休息和锻炼情况比较 （执行／未执行人数）

4 讨论

4.1 随访的必要性 脑卒中患者出院后血压控制不理想，定期随访提高血压控制率，对降低脑卒中发病有重要意义［5］。缺血性脑卒中后不坚持服用阿司匹林也较常见，这导致易再发脑梗死。缺血性脑卒中患者中断服阿司匹林的根本原因［6］是对疾病的认识不够，随访及教育是提高服药依从性的关键，随访能提高服药依从性，从而降低缺血性脑卒中复发。

脑卒中多起病突然，多数患者不能适应短时间内角色转换，常出现多种负性情绪，同时由于病程长，瘫痪肢体功能恢复慢，致使家庭成员也遭受很大压力，患者住院期间，通过对其精心护理，与患者家属交流，绝大多数患者对康复充满信心，且自我护理意识增强。但仅限于住院期间的健康教育仍不能使患者完全理解和掌握脑卒中的相关知识和自我护理技能，故应给予出院随访，指导饮食、合理用药、控制血压、ADL训练等，鼓励家属积极参与患者康复活动，并进行督导，从而促进患者康复。

干预性随访（综合性随访），在随访研究过程中既能了解病情进行研究，也能进行干预，帮助患者改善病情和预后。但目前随访还有调查性随访，单纯电话随访，随访模式多样，研究不系统，效果也参差不齐。

4.2 不同医务人员随访的差异 本研究表2和表3中得出医师随访的患者服药的依从性明显较高一些，医师组随访患者的生活方式改善情况也较护士组和康复师组稍高，但无统计学意义，可能与患者对不同身份的随访人员认识不同有密切关系，患者一般对医师随访用药更加信服，医师较为详细知道和理解患者病情，患者相对更信任。另一方面可能与医师、护士和康复师掌握的不同专业知识也有关，医师对患者血压、血糖和不良生活方式等危险因素认识更深刻，对病情较为了解，随访时也向患者强调不预防的危害性，对患者不当用药和不良生活方式的劝阻也更严。这样产生的效果也不同。

研究过程中实际体会，医师与护士、理疗康复人员的随访，尤其对于患者病情评估方面有很大差别。专科医师对患者病情的评估和分析，对治疗方案的指导作用比护士有明显优势。医师的嘱咐对患者提高服药依从性的影响也较大，表3中可见医师组随访中患者生活方式依从性较高，但与护士组和康复师组比较无显著差异。

最终患者随访方式，与患者群体特点和个体特点有密切关系，根据需要选择是否上门家访还是电话或门诊随访。随访的执行者，尽可能选择医师为主导，各专业人员共同参与组成小组进行，尤其是病情较为复杂多变的患者，专科医师一般较其他专业人员有更好综合判断，分析患者病情，如血压、血糖控制程度，降压、降糖、降脂等药物调控，病情复发评估，尤其选择自己当初住院时主管医师随访能更好，容易沟通和准确评估患者病情。

综合性（带干预性）随访是延伸卒中单元理念的重要部分和提高患者预防卒中复发的必做工作，目前限于医疗卫生资源不足，开展的还不太理想，在以后还有广阔的应用空间和价值，本研究中纳入患者数目偏少，以后深化研究措施，扩大纳入病例数目，有望得到更令人信服的研究结论。

［1］周土芬，李春梅，陈凯琪，等 .脑卒中患者出院后电话随访的应用及效果［J］.护理管理杂志，2009，9（6）：55－56.

［2］吴航 .广西贺电话回访式健康教育在脑卒中患者中的应用［J］.中国实用神经疾病杂志，2009，12（12）：78－79.

［3］李明娥，毛艳华，王芸 .定期电话随访对缺血性脑卒中患者二级预防的影响［J］.滨州医学院学报，2011，34（1）：45－47.

［4］林岩，李焰生，徐群，等 .卒中专病门诊贯彻卒中二级预防指南的研究［J］.中华内科杂志，2007，46（9）：36－39.

［5］叶辉，邵娇梅，蒋键刚，等 .发性高血压与再发脑卒中关系的随访研究［J］.中国综合临床，2006，22（10）：865－866.

［6］居克举，杨梅，郭建一，等 .缺血性卒中二级预防服用拜阿司匹林的依从性随访研究［J］.Chinese General Practice，2010，13（18）：153－154.