护理差错事件统计及原因分析

刘怀英 任雪莲 郭佳宁

·护理园地·

护理差错事件统计及原因分析

刘怀英 任雪莲 郭佳宁

护理;差错事件;分析

护理学与临床医学同样是医学领域的重要组成部分。护理质量是保证医疗质量的基础，护理差错事件的发生，会影响医疗质量，增加患者住院时间，加重患者的经济负担，影响其住院期间甚至出院后的生活质量。护理差错是指在护理工作中因责任心不强、粗心大意、不按规章制度办事或技术水平低而发生差错，对患者直接或间接产生影响，但未造成严重不良后果［1］。然而护理差错事件是护理事故的一个危险因素，对护理差错事件的管理能有效降低护理事故的进一步发生［2］。由于护理工作范围广、工作环节多，操作具体，可能发生差错事故的机会较多。同时有文献［3］支持及时而有针对性的措施能有效降低护理差错事件的发生率。因此在临床工作中对护理差错事件的准确统计、原因及对策的及时分析对提高护理质量，促进患者健康有着非常重要的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年1月至2011年12月由科室上报的护理不良事件、护理缺陷、压疮，以实际发生的事件为纳入标准，除外通过查对及时发现，未最终实施的事件。

1.2 研究工具及内容 采用自行设计的护理差错事件报告表，为自陈式不记名报告表。该表包括护理不良事件报告表、护理缺陷报告表及压疮发生报告表三种类型。前两种类型的报告表包括事件经过、发生原因及改进措施;压疮发生报告表包括患者基本资料、压疮发生部位、压疮评分、应对措施及转归。根据护理差错事件报告表中陈述的事件经过及发生原因总结各类护理差错事件发生的主要原因，并据此提出有针对性的改进措施。

1.3 统计学分析 应用SPSS 17.0统计软件，通过描述性分析及χ2检验，得出护理差错事件的分布及其数量的变化趋势。

2 结果

2.1 护理差错事件统计 本次研究共收集到护理差错事件172例。其中护理不良事件共35件，护理缺陷共116件，压疮事件21件。所有报告的护理差错事件中，发生率最高的为给药差错(n=47，f=27%)，其次为操作不当(n=28，f= 16%)和压疮(n=21，f=12%);在2010年报告的护理差错事件中，发生率最高的为给药差错(n=23，f=33%)、操作不当(n=10，f=14)和压疮(n=10，f=14);2011年，发生率最高的为给药差错(n=24，f=24%)、操作不当(n=18，f= 18%)和管路脱出(n=12，f=12%)。见表1。

对2010年及2011年上报护理差错事件频次进行卡方检验可得，2011年护理差错事件总和显著高于2010年(χ2= 5.953，P=0.015);护理不良事件整体也呈上升趋势(χ2= 4.829，P=0.028);除此之外，在各个详细的护理差错事件条目上，只有管路脱出(χ2=5.400，P=0.020)和护理工作缺失(χ2=5.000，P=0.025)的发生频次显著升高，其余条目在2010年与2011年的发生频次之间均差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

3 讨论

针对护理差错事件不降反升的现象，可能的解释有:护士对护理差错事件的重视程度增加，对于上报制度的执行更配合;管理者对护理差错事件的态度更为理性，对事不对人，鼓励护士主动上报;护士慎独精神加强，道德水平提高，上报护理差错事件的主动性增加;护士对护理差错事件的了解更为详细，对护理差错事件的判断更为准确及时。

对于差错事故，除了进行频次的统计和原因的分析之外，更为重要的是对其采取有针对性的措施，争取进一步降低护理差错事故的发生率，这也是众多相关研究的最终目标。

首先，护士应明确相关护理服务规程，职责制度和护理常规，做到有章可循［4］。在实际工作中，护士也应严格执行各项护理规章制度和岗位职责，在护理工作中时刻牢记“三查七对”制度并严格执行，核对时严格双人核对，这样能有效降低医嘱执行中错误的发生率［5］。

其次，护士应主动提高自身专业知识和业务技能，尤其是专科知识和特殊操作的注意事项。还可适当加强理论和操作的考核力度，促进护士自身专业素质的提高［6］。

除此之外，加强护患的沟通也是减少护理差错事件的有效措施。护士在护理工作中应注意细节，合理延长护患交流时间，及时将有效信息反馈给患者，保证健康教育的质量，让家属做好心理准备，以获得患者和家属的配合［7］。

对于管理者，应注意规范化管理，合理配置工作人员，注重关键环节(交接班、病历书写)的管理。在护理质量控制的过程中，应设定易于记录的效标并能做到及时检查，并针对检查结果做出及时的调整，制定合理的奖惩机制，避免护士因害怕受到过分严厉的惩罚而瞒报，有效利用外部力量推动护士的工作质量［8］。

总而言之，护理差错事件是存在于临床护理工作中几乎无法避免的一种现象，但需要多方的努力尽量将其最小化。然而护理差错的发生是由多个因素共同作用而导致的，因此一旦发生了护理差错事件，无论是管理者还是当事人，均应综合分析，查找原因，并及时有效地制定出有针对性的预防措施，使护理差错事件的发生减少到最低限度。

1 姜小鹰主编.护理管理学.第1版.上海:上海科学技术出版社，2001.203.

2 刘义兰，张亮，王桂兰，等.对我国护理差错事故管理的思考.中华护理杂志，2007，42:827.

3 陈芳.从护理差错事故中加强护理安全管理.中华现代护理学杂志，2008，5:833-834.

4 王姣.儿科护理差错的原因分析及防范对策.全科护理，2011，9: 3363-3364.

5 陈易一.输液查对流程在预防护理差错中应用的效果.解放军护理杂志，2009，26:63-64.

6 曾彩虹.护理差错的防范与对策.中华中西医学杂志，2009，7:114.

7 王树香.重视患者健康教育有助于防止护理差错.中国社区医师2012，1:397.

8 许娟，刘义兰，樊胜霞.护理人员对护理差错处理观点的质性研究.护理学杂志，2011，26:49-51.

R 47

A

1002－7386(2012)17－2712－03

10.3969/j.issn.1002－7386.2012.17.097

072750 河北省涿州市，河北省保定市第二中心医院护理部

表1 各项护理差错事件频次及百分比

注:操作不当:指由于护士工作大意给患者带来伤害，如:尿管堵塞未发现，漏测血糖，接上氧气管但未开流量表等;皮肤损伤:指输液引起静脉炎或是撕电极片不当或术后观察护理不到位引起患者皮肤破损;护理工作缺失:指宣教或巡视未按要求做而给患者带来不必要的伤害

差错事件 频次2010 2011合计百分比(%) 2010 2011护理不良事件11 24 35 16 24管路脱出 3 12 15 4 12坠床 3474 4烫伤 3254 2跌倒 2353 3咽入异物 0 3 3 0 3护理缺陷 49 67 116 70 66给药差错 23 24 47 33 24操作不当 10 18 28 14 18液体外渗 3 7 10 4 7医嘱处理不当 5 8 13 7 8皮肤损伤 8 5 13 11 5护理工作缺失 0 5 5 0 5压疮 10 11 21 14 11总计70 102 172 100 100

表2 护理差错事件χ2值及P值

差错事件 χ2值 P值护理不良事件4.829 0.028管路脱出 5.400 0.020坠床 0.143 0.705烫伤 0.200 0.655跌倒 0.200 0.655咽入异物 3.000 0.083护理缺陷 2.793 0.095给药差错 0.021 0.884操作不当 2.286 0.131液体外渗 1.600 0.206医嘱处理不当 0.692 0.405皮肤损伤 0.692 0.405护理工作缺失 5.000 0.025压疮 0.048 0.827合计5.953 0.015

2.2 护理差错事件原因分析

2.2.1 未严格查对:护士在输液给药过程中未做到严格的“三查七对”和双人查对，导致给药差错。

2.2.2 专业知识不到位:护士在输液泵的使用中药量计算错误导致给药速度错误;护士药理知识欠缺而未能发现明显药物剂量的错误而导致给药错误;护士未能有效识别发生压疮的各项危险因素，未及时使用气垫床，导致患者压疮的发生。

2.2.3 巡视不到位:护士在对患者的巡视中未及时发现患者活动的需求，导致患者在体位发生变换的过程中发生坠床;护士在巡视的过程中对患者输液的肢体观察不够细致、全面，导致药液外渗而未被及时发现;护士在巡视的过程中未及时关注患者约束带的松紧度是否合适及导管固定是否牢固，导致管路脱出;护士在巡视过程中未给有需要的患者及时翻身，导致患者发生压疮。

2.2.4 健康教育不到位:对于易发生坠床的患者，护士未向其家属强调床档的使用方法及其重要性，导致患者坠床;对于易发生药液外渗的患者，护士未充分告知其及其家属注意观察输液部位皮肤的颜色，有无疼痛等药物外渗的表现，导致患者输液外渗而未被及时发现。

2.2.5 沟通不到位:护士在交接班过程中有遗漏的内容;护士过于注重文件的书写，忽略患者实际情况的观察，导致药液外渗未及时发现;护士在执行医生的医嘱时有疑问但未再次询问，导致给药错误。

2.2.6 客观原因:患者血管条件欠佳，输液刺激性较强导致药液外渗;患者躯体活动受限及感觉减退导致局部长时间受压导致压疮。

2012－04－23)