小剂量尿激酶治疗急性脑梗死疗效观察

寇金荣 王瑞红 常玉梅 于明娟

·临床研究·

小剂量尿激酶治疗急性脑梗死疗效观察

寇金荣 王瑞红 常玉梅 于明娟

急性脑梗死;尿激酶;疗效

脑梗死又称缺血性脑卒中，是指各种原因引起的脑部血液供应障碍，使局部脑组织发生不可逆损害，导致脑组织缺血、缺氧性坏死。临床分型根据牛津郡社区卒中计划(OSCP)的分型标准将其分为四型:全前循环梗死(TACI)、部分前循环梗死(PACI)、后循环梗死(POCI)和腔隙性梗死(lacunar infarction)［1］。溶栓治疗是对脑梗死后最确切、有效的治疗方法，依据病理生理研究，溶栓只能在疾病早期应用，以发病3～6 h内为时间窗，从动物实验和临床观察，时间窗绝非不变的。事实上，缺血性损害是一个动态过程，而不是固定时间内“全或无”现象，病理上见到即使6 h后梗死仍在增大［2］。我们可以小剂量尿激酶多次应用治疗脑梗死，以求得最确实可靠最有效的治疗方法，以减少患者病死率及致残率。我院于2000年6月至2011年6月应用小剂量尿激酶治疗急性脑梗死120例，取得较满意疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将发病3 d以内入院的脑梗死220例随机分为2组。试验组120例，男70例，女50例;年龄48～85岁，平均年龄(61±12)岁。对照组100例，男56例，女44例;年龄51～84岁，平均年龄(60±13)岁。220例均符合中国脑梗死诊断标准。急性起病，局灶神经功能缺失症状和体征持续24 h以上。220例均经脑CT扫描排除颅内出血。220例患者中有高血压病160例，高血脂186例，糖尿病68例，均无心肌梗死、心肌病、心瓣膜病、心律失常、肝、肾疾病及血液系统疾病和出血性疾病。2组性别、年龄及基础病具有可比性。脑CT扫描(发病24 h后脑CT扫描为准)见表1、2。

表1 脑CT扫描所示瘫痪部位 例

表2 急性脑梗死临床表现 例

1.2 溶栓治疗适应证 (1)年龄18～75岁;(2)发病6 h之内，由于基底动脉血栓形成的死亡率高，溶栓时间窗可疑适当放宽;(3)脑功能损害的体征持续存在超过1 h，且比较严重; (4)头颅CT排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变;(5)患者或家属签署知情同意书。

1.3 溶栓治疗禁忌证 (1)既往有颅内出血史，近3个月有胃肠或泌尿系统出血，近2周内行过外科大手术，近1周内在不易压迫止血部位做过动脉穿刺;(2)近3个月内有脑卒中或心肌死塞史;(3)严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者;(4)体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据;(5)已口服抗凝药，且INR＞1.5;48 h内接受过肝素治疗(活化部分凝血酶时间超出正常范围);(6)血小板计数＜100×109/L，血糖＜2.7 mmol/L;(7)收缩压＞180 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或舒张压＞100 mm Hg;(8)妊娠;(9)不合作。

2 结果

对照组与治疗组均有不同程度改善，对照组总有效率78%，治疗组总有效率95%，2组疗效比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 2组急性脑梗死240例疗效比较 例(%)

3 讨论

急性脑梗死是脑血液供应的脑动脉闭塞，使受供应的脑组织缺血，随缺血时间的延长而使脑细胞变性和坏死。急性脑梗死病灶是由缺血中心区及其周围的缺血半暗带组成［3］。缺血区的脑血流阈值为10 ml·100－1·min－1，神经细胞膜离子泵和细胞能量代谢衰竭，脑组织发生不可逆性损伤。缺血半暗带的脑血流处于电衰竭(约为20 ml·100 g－1·min－1)与能量衰竭(约为10 ml·100 g－1·min－1)之间，局部脑组织存在大动脉残留血流和(或)侧支循环。如果缺血时间不长，通常不会立即导致脑细胞死亡，只有局部缺血持续1 h以上，才会发生脑梗死。梗死的发生首先始于缺血最重或血流灌注缺如的中心区，而后逐渐向外蔓延和扩大，急性脑梗死治疗的目的是使闭塞动脉恢复通畅，恢复受累脑组织血供，使梗死区的脑细胞坏死降至最低限度。半暗区脑细胞损伤最少，基于此学者们主张，急性脑梗死早期及超早期溶栓药物能及时应用［4］。

尿激酶直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统，能催化裂解纤溶酶原成纤溶酶，后者不仅能降解纤维蛋白凝块，亦能降解血循环中的纤维蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等，从而发挥溶栓作用。尿激酶对新形成的血栓起效快、效果好。尿激酶还能提高血管ADP酶活性，抑制ADP诱导的血小板聚集，预防血栓形成。尿激酶在静脉滴注后，患者体内纤溶酶活性明显提高;停药几小时后，纤溶酶活性恢复原水平。但血浆纤维蛋白或纤维蛋白原水平的降低，以及它们的降解产物的增加可持续12～24 h。尿激酶在体内半衰期为(14±6)min，因此可连续应用。

患者入院时大多超过6 h，错过了大剂量尿激酶溶栓的机会。因此我们小剂量尿激酶多次应用，目的是使尿激酶与栓子接触时间长，此剂量不并发患者全身处于纤溶系统亢进及组织出血。本组使120例急性脑梗死近期治愈率达60%，显效率达89%，总有效率达95%。

脑梗死发生率:13个研究报道了2组治疗期间急性脑梗死发生率，共948例。各研究间无异质性(P=1.00，I2=0)，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，尿激酶组治疗期间急性脑梗死发生率显著低于对照组(OR=0.12，95%C1 0.06～0.24，P＜0.01)［4］。

李津生等［5］报道:小剂量尿激酶治疗短暂性脑缺血发作(TIA)能够增加出血发生率。本研究Meta分析显示，尿激酶组治疗期间出血发作次数越频，发作持续时间越长，脑梗死发生率显著高于对照组(P=0.0003)。但这些出血均为皮肤黏膜、鼻、牙龈或痔疮等部位的轻微出血，经过停用尿激酶及对症处理后，出血均停止，未发生神经系统、消化道等部位的严重出血。这可能与尿激酶的剂量小、临床观察仔细、处理及时有关。

国家“九五”攻关计划中急性脑梗死早期溶栓治疗的研究结果表明，采用尿激酶静脉溶栓治疗，患者神经功能缺损能显著改善［6］。本研究着眼于尿激酶多途径抗栓治疗的作用，用于TIA的临床观察，其中治疗组疗效和对照组比较有显著性差异，无颅内及身体其他部位出血等不良事件发生。随着大规模临床研究资料报道，尿激酶的应用会更加规范和合理化，作为TIA治疗的一个有效途径在临床推广。因此，小剂量尿激酶治疗TIA、预防其发展为脑梗死安全可靠、疗效显著，适合在各级医院推广应用。

1 张淑琴主编.脑梗死.神经病学.第6版.北京:人民卫生出版社，2008.157-163.

2 黄如训.卒中的个体化治疗.内科急危重症杂志，1997，3:86-88.

3 逢涛，李存江，赵利杰.尿激酶治疗频发短暂性脑缺血发作临床观察.中国急救医学，2003，23:429-430.

4 孟祥方，秦树叶，吴希军.低剂量尿激酶治疗频发短暂性脑缺血发作的疗效.中国药师，2005，8:141-143.

5 李津生，芮庆林.小剂量尿激酶治疗短暂性脑缺血发作的系统评价.中国急救医学，2011，33:343-347.

6 国家“九五”攻关课题协作组.急性脑梗死六小时以内的静脉溶栓治疗.中华神经科杂志，2002，35:210-213，343-346.

R 743.33

A

1002－7386(2012)17－2642－02

10.3969/j.issn.1002－7386.2012.17.047

053700 河北省阜城县人民医院内科(寇金荣)，急诊科(王瑞红);河北省直属机关第一门诊部(常玉梅、于明娟)

1.4 方法 220例急性脑梗死患者入院后应用抗血小板聚集(肠溶阿司匹林100 mg，1次/d)，稳定斑块(辛伐他汀10 mg，1次/d)，钙拮抗剂(尼莫地平40 mg，3次/d)，抗血小板聚集(奥扎格雷钠80 mg，加液静脉点滴，1次/d)，连用14 d。中药活血化瘀(丹参注射液20 ml加液静脉点滴，1次/d)，连用14 d。另外试验组加用0.9%氯化钠溶液100 ml+尿激酶30万U静脉点滴，1次/d，连用3 d。对照组应用0.9%氯化钠溶液100 ml+巴曲酶5 U静脉点滴，1次/d，连用3 d。2组出现以下情况停止使用:(1)各种出血;(2)出凝时间＞3 min;(3)血小板＜100×109/L。本组有1例出现上述情况之一停用。

1.5 疗效评定 依据神经功能改善即缺损积分值的减少结合患者生活状态即评定时的病残程度进行评定，分六级:(1)痊愈:病残程度0级;(2)显著进步:功能缺损评分减少21分以上，病残程度1～3级;(3)进步:神经功能缺损评分减少8～20分;(4)无变化:功能缺损分数减少或增加不足8分;(5)恶化:功能缺损分数增加9分以上;(6)死亡。总有效率包括痊愈、显著进步及进步，无效率包括无变化、恶化、死亡。

1.6 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2012－03－10)