硬膜外麻醉对全麻单肺通气期间心输出量的影响

乔士杰 赵京彦 贾慧静 赵素彬 申荣坤 孙晓华

·临床研究·

硬膜外麻醉对全麻单肺通气期间心输出量的影响

乔士杰 赵京彦 贾慧静 赵素彬 申荣坤 孙晓华

全凭静脉麻醉;全凭静脉麻醉复合硬膜外麻醉;心输出量;单肺通气

硬膜外麻醉与全凭静脉麻醉联合应用，彼此取长补短，已经成为食管癌根治术的主要麻醉方法。单肺通气能为开胸手术提供良好的手术环境，从而在食管癌根治术中广泛应用。全凭静脉麻醉复合硬膜外麻醉与全凭静脉麻醉比较，在单肺通气时究竟对心输出量有何影响，报道甚少。尤其在有创方面的研究更少。本研究拟通过应用FloTrac/Vigileo心输出监测系统观察比较二者对心输出量的影响，以期更好的指导临床麻醉，保证麻醉安全。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择48例择期实施食管癌根治术的患者，男35例，女13例;年龄50～60岁;体重指数20～30 kg/m2;ASAⅠ或Ⅱ级，无高血压史;心肺肝肾及凝血功能未见异常。随机分为全凭静脉麻醉复合硬膜外麻醉组(GEA组)和全凭静脉麻醉组(GA组)，每组24例。

1.2 麻醉方法 所有患者术前常规禁食、水，均不使用术前药。患者进入手术室后开放上肢静脉通路，吸氧，并检测无创血压、心电图及脉搏血氧饱和度，以TOF-Watch SX型肌松监测仪监测神经肌肉阻滞程度，以A-2000xp型BIS监护仪监测脑电双频指数(bispectral index，BIS)，评估镇静深度。予咪唑安定2 mg，长托宁1 mg。局麻下行桡动脉穿刺和右颈内静脉穿刺。经T7～8或T8～9硬膜外穿刺，向头置管3～4 cm，予1%利多卡因5 ml后确定无导管入血及全脊麻后，随机分为GA组和GEA组，每组24例。2组均以芬太尼4 μg/kg、异丙酚2 mg/kg、顺式阿曲库铵1.5 mg/kg进行麻醉诱导，行双腔气管插管。插管成功后行机械通气，设定潮气量8～10 ml/kg、吸呼比1∶1.5，并调节呼吸频率10～12次/min，开胸后改单腔通气。使呼吸末二氧化碳分压(PET CO2)维持在30～40 mm Hg(1 mm Hg= 0.133 kPa)。麻醉维持，术中2组采用费森尤斯工作站靶控输注瑞芬太尼和得普利麻全凭静脉麻醉。根据情况追加阿曲库铵0.2 mg/kg维持T4/T1为0。GEA组麻醉维持采用硬膜外注入0.5%罗哌卡因7～9 ml后，连续输注0.5%罗哌卡因3～5 ml/h。GEA组患者入室后，硬膜外给药前静脉预注羟乙基淀粉10 ml/kg。之后2组患者均以80～100 ml·kg－1·h－1维持输液。左桡动脉穿刺成功后，一端连接FloTrac/Vigileo监测仪，输入患者性别、年龄、身高、体重等数据，监测心输出量(CO)、每搏输出量(SV)、心指数(CI)、每搏量变异度(SVV)等血液动力学指标;一端连接多功能监护仪测量有创血压。同时行右颈内静脉穿刺监测中心静脉压。待所有参数稳定后采集数据。记录平躺15 min后［麻醉前］(T0)、麻醉后5 min(T1)、手术开始(T2)、单肺通气开始(T3)、10 min(T4)、30 min(T5)、1 h (T6)时的CO、SV、CI、SVV。

2 结果

2组CO、SV、CI在T1时间点比T0时间点均降低(P＜0.05);GEA组在T2时间点的CO、SV、CI比GA组小(P＜0.05);GA组在T2时间点的CO、SV、CI与T1、T3、T4、T5、T6时间点比较差异无统计学意义(P＜0.05);GEA组在T2时间点的CO、SV、CI与T1、T3、T4、T5、T6时间点比较差异无统计学意义(P＞0.05);T1、T3、T4、T5、T6时间点的CO、SV、CI组内组间比较差异无统计学意义(P＞0.05);2组SVV在相同时间点比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 2组血流动力学变化 n=24，±s

表1 2组血流动力学变化 n=24，±s

组别 时间点 CO(L/min) SV(ml) CL(L·min－1·m－2) SVV(%) GEA组T0 5.2±0.9 66.8±0.6 3.98±0.34 －T1 4.1±0.9 57.7±9.0 3.04±0.30 10.2±5.0 T2 4.2±0.8 55.9±8.0 3.07±0.29 9.3±2.7 T3 4.3±0.7 54.6±7.5 3.06±0.31 9.6±4.6 T4 4.2±0.9 53.5±8.3 3.07±0.29 9.1±3.9 T5 4.1±0.9 54.8±9.0 3.05±0.31 9.0±4.0 T6 4.1±0.8 55.0±8.0 3.08±0.30 9.8±3.7 GE组 T0 5.2±0.9 65.8±12.0 3.80±0.10 －T1 4.1±0.8 58.7±10.1 3.04±0.31 10.0±3.8 T2 5.2±0.8 65.8±13.6 3.79±0.28 10.4±4.8 T3 4.4±0.7 57.9±9.6 3.61±0.26 9.1±3.7 T4 5.0±0.6 56.9±8.6 3.47±0.30 8.0±3.2 T5 4.1±0.7 55.3±8.4 3.08±0.30 9.1±3.6 T6 4.1±0.7 55.0±8.4 3.07±0.30 9.2±3.9

3 讨论

食管癌的治疗以食管癌根治术为主。该手术创伤大，对呼吸与循环功能干扰严重，而且能引起强烈的应激反应。这对麻醉提出了更高的要求。为了满足麻醉安全和平衡，麻醉方法以全凭静脉麻醉复合硬膜外麻醉为主。硬膜外具有良好的镇痛和肌松作用，全麻的无意识消除了患者的紧张和不适，肌松药使手术操作更容易，气管插管、机械通气使患者的心肺功能更可控;两方法的复合使硬膜外局麻药需要量明显减少，同时浅全麻即可满足手术要求，两方法彼此取长补短，使患者在术中达到更平稳的状态，使麻醉更为安全。为了提供更好的手术环境，术中采用单肺通气。

全凭静脉麻醉复合硬膜外麻醉再加上单肺通气，为手术提供了安全保障和良好的手术环境的同时，亦对患者的血流动力学产生了影响。丙泊酚对循环系统有抑制作用，可引起血压下降，心肌血液灌注及氧耗量下降，外周血管阻力降低;瑞芬太尼降低心率;单肺通气使肺循环发生了改变;硬膜外麻醉使阻滞区域的血管扩张，有效循环血量减少。这几方面综合起来，对心脏功能可能产生一定影响。

CO是反映心脏功能最直接的指标之一。传统的监测方法大多是无创的，本研究是通过FloTrac/Vigileo监测仪对患者的CO等进行监测。FloTrac/Vigileo心输出量监测系统是通过一跟动脉导管，依据动脉脉搏波形通过FloTrac运算公式每20秒计算一次心输出量，能即时、准确提供心脏功能指标。

笔者观察到2组在实施麻醉后，CO、SV、CI均较麻醉前降低。这可能是由于术前禁食、水，全麻药扩血管，容量不足所致。故麻醉前充分补液对维持CO的稳定是非常重要的。

笔者还观察到GA组在切皮时CO、SV、CI明显变大，可能是应激反应引起的血流动力学变化。而GEA组在切皮时CO、SV、CI无明显变化，可能是上胸段硬膜外阻滞，阻断心交感神经，抑制交感神经活性，减轻心脏应激反应，还可以直接扩张狭窄的冠状动脉，改善心内膜下血流，使心肌血流重新分配，改善心肌血液供应，减轻心肌缺血，有利于心血管系统稳定［1，2］。

另外，支配心脏的交感神经起自脊髓胸段第1～5节(T1～5)的外侧柱，高位硬膜外阻滞(TEA)可以阻断T1～5脊髓节段的心脏交感传入和传出神经纤维。TEA可以减少氧耗，TEA阻断心脏交感神经，引起负性肌力，心率减慢，同时受阻滞区域的外周血管扩张，回心血量减少，血管阻力降低，可以减轻心脏前后负荷，使心肌耗氧量减少，心功能改善。TEA可以增加氧供，冠脉循环有相对丰富的植物神经支配，主要通过α、β受体起作用，前者使心外膜血管收缩，后者对心脏的影响是正性肌力，心率加快，心肌代谢增强，耗氧量增加。正常状态下，冠状动脉通过自主神经调节，其灌注压在一定范围内保持恒定。TEA阻断心脏交感神经，使心室舒张期延长，心肌对冠脉挤压减少。可以降低冠脉阻力，增加冠脉血流。故GEA组在手术过程中，CO、SV、CI变化不大。这与笔者观察到的一致。

也就是说，硬膜外阻滞对全凭静脉麻醉单肺通气期间心输出量的稳定起到了一定的用。在食管癌根治术中全凭静脉麻醉复合硬膜外麻醉是值得临床推广使用的好方法。

1 刘俊杰，赵俊主编.现代麻醉学.第1版.北京:人民卫生出版社，2004.743-751.

2 程静林，李静，于明达.静脉麻醉加硬膜外阻滞在食管癌手术中的应用.中华麻醉学杂志，1997，17:48-49.

R 614.42

A

1002－7386(2012)17－2634－02

10.3969/j.issn.1002－7386.2012.17.041

055550 河北省宁晋县中西医结合医院麻醉科

1.3 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以¯x±s表示，组间比较采用方差分析，组内比较采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2011－07－16)