多层螺旋CT分析胰岛素抵抗与非酒精性脂肪肝及代谢综合征的关系

马杰 李晓阳 王宇 张立君 崔志超 邢国凤 张景华 赵亚婷

·论著·

多层螺旋CT分析胰岛素抵抗与非酒精性脂肪肝及代谢综合征的关系

马杰 李晓阳 王宇 张立君 崔志超 邢国凤 张景华 赵亚婷

目的探讨胰岛素抵抗(IR)与非酒精性脂肪肝(NAFLD)以与代谢综合征(MS)之间的关系。方法将60例IR患者(IR组)与60例健康体检人群(对照组)对比研究，采用多层螺旋CT(MSCT)对所有研究对象进行肝脏检查，观察肝脏的CT表现和患者临床以及实验室数据，并分别与对照组比较。结果IR组与对照组比较，非酒精性脂肪肝以及代谢综合征的发生率差异有统计学意义(P＜0.05)。结论IR患者存在明显脂代谢紊乱，临床表现为肝脏脂肪浸润和代谢综合征，提示NAFLD、MS与IR彼此之间存在着相互发生和发展的作用。

胰岛素抵抗;非酒精性脂肪肝;代谢综合征;体层摄影术，螺旋计算机

随着人们物质文化生活的日益丰富和生活方式和饮食结构的变化，高血压、高血脂、非酒精性脂肪肝(nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)、代谢综合征(metabolic syndrome，MS)、胰岛素抵抗(insulin resistance，IR)、2型糖尿病(T2DM)等慢性非传染性病(以下简称慢性病)人群在我国日益增多，随着老龄化社会的到来，其带来的健康和社会问题也逐渐地凸显出来。NAFLD、MS患者往往与IR相伴发生［1］。本文的目的在于讨论IR与NAFLD、MS之间的关系，进而能够通过生活方式的改变有效的避免NAFLD、MS的发生、进而避免IR以及T2DM的发生与发展。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究组选择唐山市人民医院内分泌病区2010年6月至2011年10月住院确诊的IR患者;对照组来自唐山市人民医院体检科2011年5至10月健康体检人群，对照组排除条件包括T2DM、肝功能异常、病毒性肝炎病史以及摄入乙醇量＞40 g/周。IR组及对照组，每组60例，IR组:男37例，女23例;平均年龄54岁;对照组:男31例，女29例;平均年龄58岁。2组一般资料具有均衡性，所有参加试验者均阅读研究知情同意书，并签字。

1.2 方法 实验室采用意大利BT3000PLUS全自动生化分析仪，用酶联免疫吸附法测定空腹胰岛素(FINS)。停止饮食、喝水10 h后，于第2天晨起由肘静脉抽血检验，检查项目分别包括肝功能、空腹血糖(FBG)、总胆固醇(TC)和三酰甘油(TG);胰岛素抵抗的检查方法是采用稳态模式评估的胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)，HOMA-IR=空腹血糖×空腹胰岛素/22.5。IR的诊断采用口服葡萄糖耐量试验检测正常血糖和2型糖尿病，并记录受试者空腹及餐后2 h血糖和胰岛素抵抗指数，用HOMA模型计算胰岛素抵抗指数，同时测定空腹TC、TG水平。NAFLD的诊断依据MSCT上腹部影像学扫描。多层螺旋CT (MSCT)检查采用Philips Briliance 16多层螺旋CT扫描机。CT扫描前空腹，扫描范围膈顶至肋弓下缘;扫描参数:电压120 kV，层厚2 mm、层距为1 mm，轴位扫描;窗技术:窗宽250 Hu，窗中心40 Hu;CT诊断方法:有两名副主任医师阅片，意见不统一者有一名主任医师参与共同阅片，以达成的一致意见作为最后诊断。临床NAFLD的诊断参照并符合2006年中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组制定的《非酒精性脂肪肝诊断标准标准》［2］。CT诊断NAFLD的标准:肝/脾CT值之比＜0.85［3］;轻度、中度以及重度脂肪肝诊断标准分别为:肝脏CT值低于脾脏CT值1～5 Hu、6～10 Hu以及11～15 Hu。MS的诊断依照中华医学会糖尿病学分会2004年关于MS的诊断标准［4］:具备以下4项组成成分中的3项或全部者: (1)肥胖和(或)超重:标准为体重指数(BMI)≥25 kg/m2;(2)血糖增高:FPG≥6.1 mmol/L(110 mg/dl)及(或)2 hPG≥7.8 mmol/L(140 mg/dl)，及(或)经临床已经确诊为糖尿病并治疗的患者;(3)血压增高:SBP/DBP≥140/90 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)，及(或)已经确认为高血压并且经临床治疗的患者;(4)血脂增高:空腹血TG≥1.7 mmol/L (150 mg/dl)，及(或)空腹高密度脂蛋白-胆固醇(HDL-C)＜0.9 mmol/L(35 mg/dl)(男)或＜1.0 mmol/L(39 mg/dl)(女)。1.3 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

IR组轻度脂肪肝17例，中度脂肪肝25例，重度脂肪肝8例，MS 41例。对照组轻度脂肪肝12例，中度脂肪肝4例，重度脂肪肝0例，MS仅3例。与对照组比较轻度脂肪肝差异无统计学意义(P＞0.05);中度脂肪肝、重度脂肪肝和MS差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。正常肝脏及脂肪肝CT比较。见图1、2。

表1 2组NAFLD的发生情况 n=60，例(%)

图1 正常肝脏:肝脏密度均一，其密度高于脾脏密度密度

图2 脂肪肝:肝脏密度均以减低、肝脏密度低于脾脏密度

3 讨论

NAFLD是遗传-环境-代谢相关性肝病，是一种病变主要集聚语于肝小叶，表现为肝细胞脂肪浸润为病理特征而且在临床患者无过量饮酒史的病史，其病理过程包含:单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎以及肝硬化。本研究显示中、重度脂肪肝与IR之间差异有统计学意义，提示NAFLD对IR的发生于发展起着较大的作用。IR是指胰岛素作用的靶器官对胰岛素作用的敏感性下降，即正常剂量的胰岛素产生低于其正常生物学效应的一种状态，也属于慢性病之一。IR是T2DM的发病基础，也是MS等代谢相关慢性病的诱发因素，是贯穿代谢性慢性病的纽带，为代谢性慢性病的共同病理基础。

NAFLD是饮食结构、生活方式等因素所致的慢性病，病理上以肝细胞脂肪变性为主。本研究组结果:HOMA-IR组NAFLD的发生率高于对照组，提示IR与NAFLD相关性存在。在IR状态下，胰岛素对脂肪代谢的调节作用减弱，使血液中游离脂肪酸的摄取和甘油三酯合成增多，肝脏细胞内脂肪浸润，肝脏细胞变性、肿大进而形成NAFLD。“两次打击”学说提出: HOMA-IR升高导致脂肪组织在肝细胞内储集;进一步的打击出现在线粒体中心，脂质产生过氧化改变，致使合成细胞因子和Fas配体，线粒体生成辅酶A的功能减退，导致肝细胞损伤，甚至会使肝细胞死亡，从而发生非酒精性脂肪肝炎(NASH)及肝硬化［5，6］。

在肥胖患者血脂增高常较明显，其中TG增高较TC血增高者导致NAFLD的危险会大一些［7］;临床研究认为，高脂血症患者血中脂联素水平往往增高，脂联素水平增高会导致IR的产生;MS患者常常存在高血压、肥胖、脂肪肝改变，其也导致胰岛素抵抗［8，9］。MS患者、腹型肥胖者和IR患者是脂肪肝形成的系列危险因素。因此，NAFLD和IR是一对相互作用、相互发展共同体，在临床，对NAFLD的治疗除注重降低体重、减轻肥胖和饮食结构调整外，还应注重对胰岛素抵抗的治疗。

MS是一组以腹型肥胖、血糖增高(糖尿病或血糖调节受损)、高血脂［指TG和(或)HDL-C血症］以及血压增高等改变为一身的临床综合征，MS是一组严重影响人体健康的的临床症候群，这些病理改变直接导致了IR和动脉粥样硬化性心血管疾病的发生，同时也对T2DM的发生起了推动作用。临床大量的前瞻性试验说明，肥胖、高脂联素、血糖升高以及高血压等都是导致临床慢性病发生、发展乃至死亡的重要危险因素。而临床对于腹型肥胖、血脂水平增高和血糖增高患者，其相关脏器如肝脏、胰腺以及肾脏，在影像学检查上均有相应的影像学表现，因此，通过医学影像学研究MS患者腹部脏器的改变对于慢性病的早期诊断、早期治疗以及相关的治疗效果评估都有重要的临床价值［10］。

关于脂肪肝的CT表现与诊断标准:本组病例脂肪肝的CT表现为肝脏密度均一或不均一减低。其诊断标准为肝、脾的密度值倒置，即肝脏的CT值低于脾脏的CT值。正常肝脏的密度高于同层面脾脏的密度，而当肝脏脂肪浸润时，由于肝细胞内脂肪组织增多，导致肝脏实质的密度减低、低于同层面脾脏密度。

本研究显示，轻度脂肪肝与IR之间P值＞0.05，之间的差异无统计学意义，同时也说明了中、重度脂肪肝经过临床医疗或/和非医疗干预后，可以转变为轻度脂肪肝，相应的就能够减少和消除NAFLD、MS对IR的影响和促进作用，从而避免IR的发生，进一步减少相关慢性病的发生与发展。

肥胖、高血脂、NAFLD、MS与IR密切相伴，相互作用，导致肝脏损伤进一步加重，10%的患者在10年后会发展为肝硬化［10，11］，同时，IR的持续存在也导致T2DM的发生与发展。而脂肪肝等代谢综合征症候群可以通过行为干预而非医学干预的方式早期预防和治疗，通过行为干预防NAFLD的发生，进而成功防止其发展为成年IR、MS、T2DM等慢性病，从而减少个体、家庭和社会的疾病负担，利国利民，值得临床和社区医生共同关注。

1 滕晓生.中西药联合治疗非酒精性脂肪肝疗效观察.中国基层医药，2011，18:1299-1301.

2 中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组.非酒精性脂肪性肝病诊断标准.中华肝脏病杂志，2006，2:53-54.

3 白人驹，马大庆，张学林，等主编.医学影像诊断学.第2版.北京:人民卫生出版社，2005.460-461.

4 中华医学会糖尿病学分会代谢综合征研究协作组.中华医学会糖尿病学分会关于代谢综合征的建议.中华糖尿病杂志，2004，12:156-161.

5 Day CP，James OF.Steatohepatitis:a tale of two“hits”.Gastroenterology，1998，114:842-845.

6 Angulo P，Lindor KD.Non-alcoholic fatty liver disease.J Gastroenterol Hepato，2002，17:1221-1231.

7 Assy N，Kaita K，Mymin D，et al.Fatty in filtration of liver in hyperlipidemic patients.Dig Dis Sci，2000，45:1929-1934.

8 Park SH，Kim BI，Yun JW，et al.Insulin resistance and C-ractive protein as independent risk factors for non-alcoholic fatty liver disease in nonobese Asian men.Gastroenterol Hepatol，2004，19:694-698.

9 Donati G，Stagni B，Piscaglia F，et al.Increased prevalence of fatty liver in arterial hypertensive patients with normal liver enzymes:role of insulin resistance.Gut，2004，53:923-924.

10 李晓阳，邢国凤，赵林.代谢综合症患者腹部脏器改变的MSCT观察.医学影像学杂志，2011，21:667-668.

11 李异玲，杨淼，傅宝玉.非酒精性脂肪肝病患者血清瘦素水平变化及其相关因素分析.中国全科医学，2010，13:895-896.

R 575

A

1002－7386(2012)17－2611－02

10.3969/j.issn.1002－7386.2012.17.025

063001 河北省唐山市人民医院(马杰、李晓阳、王宇、崔志超、邢国凤、张景华、赵亚婷);河北省唐山市协和医院(张立君)

李晓阳，063001 河北省唐山市人民医院; E-mail:13315512960@163.com

2012－04－11)