短期胰岛素强化治疗在重型颅脑损伤应激性高血糖患者中的应用

丁硕 李梅 渠时学 王雪英 赵家玉

·论著·

短期胰岛素强化治疗在重型颅脑损伤应激性高血糖患者中的应用

丁硕 李梅 渠时学 王雪英 赵家玉

目的探讨短期胰岛素强化治疗对重型颅脑损伤应激性高血糖患者的临床疗效及预后的影响。方法选择入住ICU既往无糖尿病史的重型颅脑损伤患者136例，随机分为治疗组和对照组，每组68例，治疗组给予7 d强化胰岛素治疗，随后给予常规血糖控制，对照组始终给予常规血糖控制。强化胰岛素治疗控制血糖在4.4～8.3 mmol/L，常规血糖控制在4.4～11.1 mmol/L。结果治疗组ICU住院时间、机械通气天数、ICU最后1 d APACHEⅡ评分、院内感染率、病死率均低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05);治疗组患者恢复良好率和病死率优于对照组(P＜0.05)。结论短期胰岛素强化治疗能有效改善重症颅脑损伤患者的预后。

重型颅脑损伤;强化胰岛素治疗;应激性高血糖;预后

重型颅脑损伤患者常伴有应激性高血糖，显著的高血糖将使患者发生严重的并发症而影响预后。有研究表明，短期胰岛素强化治疗可有效控制重症患者的高血糖，改善预后［1－3］。我们对136例重型颅脑损伤患者进行了前瞻性随机对照研究，以观察短期胰岛素强化治疗对重型颅脑损伤应激性高血糖患者临床疗效及预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年1月至2011年8月入住我院ICU重型颅脑损伤患者136例，男94例，女42例;年龄14～72岁，平均年龄41.6岁;无糖尿病史及其他严重基础疾病史，无其他重要脏器损伤。全部病例均经头颅CT或手术证实，GCS评分均≤8分，其中颅内血肿合并脑挫裂伤67例，颅内血肿36例，弥漫性轴索损伤21例，原发性脑干损伤12例，行开颅血肿清除、去骨瓣减压术72例。因死亡、放弃等原因住ICU少于7 d的患者不列入观察范围，136例患者随机分为治疗组和对照组，每组68例，治疗组给予7 d的强化胰岛素治疗，随后给予常规的血糖控制，对照组始终给予常规血糖控制。2组患者性别比、年龄、入住ICU时APACHEⅡ评分、初次血糖值及GCS评分差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 2组入ICU时一般资料比较 n=68，±s

表1 2组入ICU时一般资料比较 n=68，±s

组别 男/女(例)年龄(岁)APACHEⅡ评分(分)初次血糖(mmol/L)GCS评分(分)治疗组46/22 41±12 22±6 14±5 6.2±2.8对照组48/20 42±10 21±6 14±5 6.8±1.9

1.2 方法 治疗组:患者从纳入研究开始，采用静脉泵入胰岛素，给予7 d强化胰岛素治疗，控制血糖在4.4～8.3 mmol/L，强化治疗开始每1～2小时监测1次血糖，根据血糖监测的变化随时调整胰岛素泵速，24 h内使血糖达到目标值，然后根据血糖情况调整监测次数，如果血糖相对稳定在目标值内，可将血糖监测次数调至3～4 h 1次。7 d后血糖控制按对照组处理。对照组:常规控制血糖在4.4～11.1 mmol/L。2组治疗过程中除血糖维持水平不同外，其余脱水、抗感染、改善脏器功能、营养支持等治疗措施均相同。

2 结果

2.1 2组患者治疗后疗效情况 治疗组ICU住院时间、机械通气时间、ICU最后1 d APACHEⅡ评分均明显低于对照组(P＜0.05)。为了尽量减少由于没有床位而使患者转到普通病房被推迟所造成的偏差，当患者有转出ICU指征时，则认为患者已从ICU转出。见表2。

表2 2组治疗后疗效情况比较 n=68，±s

表2 2组治疗后疗效情况比较 n=68，±s

注:与对照组比较，*P＜0.05

组别 ICU住院时间(d)机械通气时间(d) 最后1 d APACHEⅡ评分(分)治疗组 10±6* 6±5* 12±8*对照组14±8 10±8 15±10

2.2 2组患者并发症及预后情况 治疗组院内感染率、病死率均低于对照组(P＜0.05);出院随访3个月治疗组恢复良好率和病死率均优于对照组(P＜0.05);2组低血糖发生率差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表3 2组并发症及预后比较 n=68，例(%)

3 讨论

重型颅脑损伤患者由于创伤强烈刺激，机体神经内分泌系统被激活，分解代谢激素(儿茶酚胺、皮质醇、胰高血糖素、生长激素)分泌异常，同时产生细胞因子等一系列改变，导致应激性高血糖。持续的高血糖已被证实能恶化继发性脑损伤，并能单独预示其不良的神经系统预后，当血糖＞11.1 mmol/L时将对颅脑损伤患者十分有害［4，5］。因此对重型颅脑损伤高血糖患者，早期使用胰岛素强化治疗控制血糖水平是成功救治的重要因素之一。但重型颅脑损伤后患者出现应激性高血糖并不意味着大脑糖供给充足，在患者高血糖症出现的同时伴有相同程度的应激性颅内代谢率升高，脑组织供能需求增大，因此在实施胰岛素强化治疗时，不宜将系统循环血糖控制在较低范围，否则将导致大脑摄糖不足，严重时会造成大脑缺能量型代谢不良，影响患者预后［6］。Strong［7］建议将颅脑损伤患者的血糖控制在稍高于正常水平，以保证其糖代谢的稳定性，预防低血糖的发生。因此根据以上研究报道，我们对重型颅脑损伤患者进行了短期胰岛素强化治疗，并控制目标血糖值在 4.4～8.3 mmol/L，观察其对重型颅脑损伤患者临床疗效及预后的影响，以探讨更为安全、有效、简便的血糖控制方案。

本结果显示，治疗组患者ICU住院时间、机械通气天数、ICU最后1 d APACHEⅡ评分、院内感染率、病死率均低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。出院随访3个月治疗组患者的恢复良好率和死亡率均优于对照组(P＜0.05)，表明短期胰岛素强化治疗重型颅脑损伤应激性高血糖患者能改善其临床预后，促进恢复，降低病死率。其可能机制:(1)高血糖对胰岛B细胞有毒副作用［8］，在应激初期，通过强化胰岛素治疗控制高血糖，可以去除其对B细胞的毒副作用，保持B细胞的功能，B细胞得以发挥其对血糖的正常调节作用，在应激反应消失或消弱时，可使机体相应地恢复正常的血糖调节作用，维持血糖的稳定;相反，对照组在前期由于未能严格控制血糖水平，使内源性胰岛素的分泌和作用受到影响，因而不能很好的控制血糖，临床疗效及预后亦差于治疗组。(2)早期高血糖是外伤后的严重病理生理损伤，严格的血糖控制能够降低体内炎性因子的水平［9］，降低或预防因外伤引起的早期高血糖所致感染性并发症的发生［10］。(3)胰岛素本身具有明确的免疫调节和抗炎作用［11］，有利于机体免疫系统的建立和维护，改善危重患者的免疫缺陷状态，降低患者的感染发生率及病死率，改善预后。

本研究中虽然2组患者低血糖的发生率差异无统计学意义(P＞0.05)，但由于本方案缩短了胰岛素强化治疗时间，减少了总体低血糖的发生率，维持了糖代谢的稳定性，同时也减少了总的血糖监测频率，相应减少了患者的痛苦、费用及护理人员工作量。因此，重症颅脑损伤患者中实施7 d的短期胰岛素强化治疗方案，控制血糖4.4～8.3 mmol/L，可改善临床疗效，降低病死率及低血糖的发生率，是一种安全、有效、简便的血糖控制方案。

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Therapeutic effect of short term intensive insulin on stress hyperglycemia in patients with severe traumatic craniocerebral injury

DING Shuo，LI Mei，QU Shixue，et al.Intensive Care Unit，People’s Hospital of Feng County，Jiangsu，Feng County221700，China

ObjectiveTo investigate the therapeutic effect of short term intensive insulin on stress hyperglycemia in patients with severe traumatic craniocerebral injury and to observe patients’prognosis.MethodsOne hundred and thirty six patients with severe traumatic craniocerebral injury without diabetic history who were selectively admitted into ICU were randomly divided into treatment group and control group，with 68 patients in each group.The patients in treatment group were treated by intensive insulin for 7 days，during the periods the patient＇s blood glucose levels were kept at 4.4～8.3mmol/L，then they were given conventional insulin treatment，with keeping the blood glucose levels at 4.4～11.1mmol/L，however，the patients in control group were treated by conventional insulin all the time，with keeping the blood glucose levels at 4.4～11.1mmol/L.ResultsThe length of staying in ICU，days of mechanical ventilation，APACHEⅡscore at the last day in ICU，incidence of nosocomial infections and mortality in treatment group were significantly lower than those in control group(P＜0.05).The recovery rate in treatment group was superior to that in control group(P＜0.05).ConclusionShort term intensive insulin therapy can effectively improve the prognosis of patients with severe traumatic craniocerebral injury.

severe traumatic craniocerebral injury;intensive insulin therapy;stress hyperglycemia; prognosis

R 651.15

A

1002－7386(2012)17－2570－03

10.3969/j.issn.1002－7386.2012.17.003

221700 江苏省丰县人民医院重症医学科

1.3 观察指标 入ICU时APACHEⅡ评分、初次血糖值、GCS评分、ICU住院时间、机械通气时间、ICU最后1 d APACHEⅡ评分、低血糖发生率、院内感染发生率、病死率及出院随访3个月神经功能预后。神经功能预后根据患者GOS评分分为恢复良好、差(中、重度残疾、植物生存)和死亡3组。

1.4 统计学分析 应用SPSS 10.0统计软件，计量资料以¯x±s表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2011－12－08)