保守治疗人工流产术后残留效果及相关因素探讨

诸葛听 黄紫蓉 李 斌

复旦大学附属妇产科医院(上海，200011)

·临床研究·

保守治疗人工流产术后残留效果及相关因素探讨

诸葛听 黄紫蓉 李 斌*

复旦大学附属妇产科医院(上海，200011)

目的:探讨影响人工流产术后残留保守治疗的相关因素，为临床有效诊断提供和治疗依据。方法:采用单纯随机抽样方法，选取101例人工流产术后残留者，随机分成米非司酮不同剂量3组(50mg/d×28d，100mg/d×14d，200mg/d×7d)和对照组，比较各组治疗效果;根据治疗效果分为治愈组和非治愈组，比较年龄、体重、孕产次、治疗后出血时间，血β－hCG基线值、B超测得的残留物大小等指标，采用秩和检验及logistic回归方法分析影响米非司酮治愈人工流产后残留的相关因素。结果:米非司酮200mg/d×7d剂量组治愈率最高(P＜0.05)。治愈组较未治愈组血β－hCG值低，宫内残留组织小，治疗后出血时间短，残留组织血流阻力指数大(P均＜0.05)。logistic回归分析表明，米非司酮的剂量、血β－hCG基线值、B超下宫内残留组织大小、宫内残留组织血流阻力指数与治疗效果相关(P＜0.05)。结论:人工流产术后残留采用米非司酮治疗时，短时间大剂量应用最为有效。血β－hCG基线值、宫内残留物大小和血流阻力指数是判断治疗效果的主要相关因素。

人工流产 残留 米非司酮 相关因素

人工流产术后宫内组织残留较为常见，近年来应用米非司酮药物治疗逐渐被临床重视。本研究通过比较米非司酮不同用药方案的疗效，评价其临床效果以及影响治愈的相关因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2009年10 月～2011年2月自愿至本院计划生育门诊就诊的人工流产术后妇女，采用单纯随机抽样方法抽取观察对象。纳入标准:人工流产术后2周以上仍有阴道流血，B超检查宫内见异常回声，血β－hCG＞正常值。排除标准:检查疑有妊娠滋养细胞疾病可能者，人工流产术后感染者，有大出血风险及不能按时随访者，米非司酮应用禁忌者。本研究通过本院伦理委员会批准，并签订知情同意书。

1.2 方法

1.2.1治疗分组按照治疗方案将研究对象101例随机分为 A、B、C、D 组。A、B、C组口服米非司酮(北京紫竹药业，25mg/片)治疗，总量均为1 400mg。其中A组24例，每日口服米非司酮片2次，每次100mg，连续治疗7d;B组26例，每日口服2次，每次50mg，连续治疗14d;C组23例，每日口服米2次，每次25mg，连续治疗28d。D组为对照组，共28例，常规口服抗生素加中成药治疗7d。

1.2.2观察指标和随访时间记录研究对象的既往病史及其一般情况(身高、体重、孕次、产次等)，流产后出血时间、血β－hCG值和B超检查子宫内残留物的情况(包括宫内残留组织物大小三条径线和的均数值和残留组织血流情况)。入组后按方案用药，每2周随访血β－hCG值、B超残留物大小，同时观察阴道流血停止时间。本次研究以第6周末为截点，观察治愈情况。

1.2.3评估标准治愈:阴道流血止，月经恢复，血β－hCG恢复正常(＜2.67U/L)，B超图像正常(宫腔内未见异常回声结构)。未治愈:治疗后流血14d未止或出血量＞200ml，和(或)血β－hCG值上升，需进行清宫手术。

1.2.4统计学方法采用SPSS 19统计软件进行统计学分析，计量资料描述采用±s，采用Mann－Whitney U秩和检验比较，组间治愈率比较使用χ2检验，同时采用多因素logistic回归分析。

2 结果

2.1 一般资料

共纳入研究对象101例，4组对象年龄、身高、体重、孕产次，治疗前血β－hCG值、治疗前B超显示宫内残留组织大小、治疗前残留物血流阻力指数、治疗前流血时间的比较无差异(P＞0.05)。治愈48例，未治愈53 例，治愈率为47.5%。A、B、C、D 组的治愈率分别为70.8%，61.5%，52.2%和10.7%，有统计学差异(P＜0.05)。

2.2 治愈组与非治愈组比较

根据治疗结果分为治愈组与未治愈组，两组对象在年龄、身高、孕产次方面比较无统计学差异(P＞0.05)。治愈组体重高于未治愈组(P＜0.05)。两组治疗前血β－hCG值和治疗2周和4周有差异(P＜0.05)。两组治疗前B超宫内残留组织物大小以及治疗2周、4周残留物大小有统计学差异(P＜0.05);治愈组、未治愈组治疗前B超显示的宫内残留组织血流阻力指数比较、治疗后出血时间的比较，均有统计学差异(P＜0.05)。见表1。采用Bonfferoni法进行A、B、C、D组出血时间的两两秩和比较［校正检验水准 α＇=α/m，其中 m=k×(k－1)/2，k=4，因此 α＇=0.008］，A、B、C 与 D 组比较均有统计学差异(P均＜0.008)，A组与B、C组比较均有统计学差异(P均＜0.008)。

表1 两组一般情况及观察指标比较(±s)

表1 两组一般情况及观察指标比较(±s)

*与未治愈组比较P＜0.05

项 目 治愈组(n=48) 未治愈组(n=53)身高(cm)9.53 ±4.73 162.04 ±3.17 161.72 ±3.12体重(kg) 57.79 ±5.07* 55.49 ±4.67年龄(岁) 30.15 ±5.88 28.98 ±5.62孕次 2.48 ±1.34 2.68 ±1.33产次 0.50 ±0.58 0.47 ±0.50血β－hCG(U/L)治疗前 144.39 ±239.22* 490.92 ±718.96治疗2 周后 28.13 ±78.14* 235.93 ±508.68治疗4 周后 6.30 ±14.58* 10.48 ±17.19残留物大小(mm)治疗前 17.28 ±7.55* 21.61 ±5.95治疗2 周 6.76 ±8.12* 19.58 ±5.39治疗4周 0±0* 17.06±5.48治疗前残留物血流阻力指数 1.65 ±1.95* 2.89 ±1.83治疗后出血时间(d) 4.71 ±3.40*

2.3 影响治愈的logistic多因素分析

将治愈情况作为因变量(1=治愈，0=未治愈)，以米非司酮剂量、血β－hCG值、B超宫内残留组织大小、宫内残留组织血流阻力指数、治疗后出血时间作为自变量，采用逐步进入法进行logistic回归分析。结果表明:米非司酮的应用剂量、血β－hCG值、B超宫内残留组织大小、宫内残留组织血流阻力指数等均影响治疗效果(P＜0.05)，即米非司酮短时间大剂量应用最有效;血β－hCG值越高，B超宫内残留组织物越大，宫内残留组织血流阻力指数越小，治疗效果越差。见表2。

表2 影响治愈的相关因素分析

3 讨论

人工流产术后残留常规采用清宫术或宫腔镜下手术治疗，使受术者再次承受手术之苦，对其身心造成伤害。另外，再次手术作为侵袭性的操作，存在穿孔或仍有组织残留的可能，加上阴道流血时间较长，上行性感染的发生率增加，更增加了宫颈、宫腔粘连的发生率，对妇女今后的生育产生影响。

米非司酮作为药物流产的药物，作用于子宫内膜，使妊娠蜕膜、绒毛组织变性，内源性前列腺素释放，致子宫收缩，同时作用于下丘脑和垂体，使黄体生成素、卵泡刺激素下降，黄体溶解［1］，而米非司酮治疗人工流产后残留加速了蜕膜、绒毛组织的细胞凋亡，促使胚物坏死吸收，并使内膜得到修复［2］。而人工流产术后宫内残留物不外乎绒毛和蜕膜，米非司酮对两者均能产生作用，在降低活性的同时促进其排出，因此可用于人工流产后残留的治疗。本研究应用米非司酮治疗人工流产术后残留明显优于对照组，被证实是有效的，并且短时间大剂量的米非司酮治疗是其中最有效的治疗方案。

hCG是妊娠期滋养细胞和合体细胞分泌的主要激素，其血中浓度与绒毛活性有关。流产后孕囊或绒毛未全部排出，血中hCG可以始终保持在较高水平［3，4］。由于子宫受妊娠激素的影响，卵巢动脉及子宫动脉明显扩张，子宫血供增加，彩色多普勒图像表现为血流丰富，阻力指数降低，可为临床提供可靠的诊断及诊断依据［5～8］。流产后根据血β－hCG值及彩色多普勒超声变化，判断宫内残留的情况，同样可以评价米非司酮治疗的效果。本资料通过用药后监测血β－hCG值、彩色多普勒超声图像，了解宫内残留情况，取得了较好的效果。结果提示血βhCG值、B超宫内残留组织大小和宫内残留组织血流阻力指数是判断米非司酮治疗人工流产术后残留效果的主要指标。而两两秩和比较说明米非司酮应用剂量越大，出血时间越短，治愈成功率越高。

以往研究认为年龄、孕产次可能与治疗效果有关［9，10］，但本研究未显示出统计学差异，而体重则显示有统计学差异，可能与样本量较少有关，还有待于进一步证实。

人工流产术后宫内残留应用米非司酮治疗时，建议采用短时间大剂量治疗方案，治疗前和治疗过程中对血β－hCG值定量观察，采用超声进行随访观察，有条件的医疗机构还可以运用三维彩色多谱勒超声进行定量评价。由于治疗时间长，需多次随访，特别是残留者因既往治疗对医生存在一定程度的不信任，需要医生预见性地加以解释和说明。

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Effect of conservative treatments for incomplete induced abortion and the factors related to successful removal of the remnants

Zhuge Ting，Huang Zirong，Li Bin*
Obstetrics＆Gynecology Hospital of Fudan University，Shanghai200011

*Corresponding author:Email:binli@fudan.edu.cn

Objective:To study the effect of conservative treatments for abortive remnants of induced abortion，and probe into the influencing factors related to the successful removal of the remnants.Methods:A total of 101 patients with abortive remnants after induced abortion were selected by simple random sampling，and randomly divided into 4 groups，with 3 groups treated with different dosages of mifepristone(50 mg/d×28d，100 mg/d×14d，and 200mg/d×7d)and 1 control group.Based on the treatment outcomes，the patients were subgrouped into cured group and uncured group.The parameters of age，weight，gravidity，parity，bleeding time after treatment，baseline β － hCG(human chorionic gonadotrophin)levels，and the size of abortive remnants measured by B－mode ultrasonic diagnostic equipment were analyzed.Rank sum test and logistic regression method were used to analyze the correlated factors with successful treatment of abortive remnants of induced abortion with mifepristone.Results:The group with mifepristone 200mg/d×7d showed the most effective results(P＜0.05).Compared with the uncured group，cured group had lower levels of serum β － hCG，smaller abortive remnants，shorter bleeding time after treatment，greater resistance index of blood flow(P＜0.05 for all above factors).Logistic regression analysis showed that dosage of mifepristone，baseline β － hCG，the average size of the abortive remnants，and resistance index of blood flow status of the remnant tissue were closely correlated to the treatment outcomes(P＜0.05).Conclusion:Mifepristone was effective in the treatment of incomplete induced abortion，and it was most effective when used at a short－term high dose.The baseline β －hCG，size of the abortive remnants and resistance index of bleed flow of the abortive remnants could predict the treatment outcomes.

Induced abortion;Abortive remnants;Mifepristone;Correlated factors

10.3969/j.issn.1004 －8189.2012.11

2012－06－05

2012－09－09*

binli@fudan.edu.cn

［责任编辑:张 璐］